Consensus euopéen sur la TMF

[dr.j.cardey@wanadoo.fr]

Un consensus d’experts européens vient cadrer l’utilisation de la transplantation fécale

27 janv. 2017
Résumé par
Nathalie Barrès

UEG : La transplantation de microbiote fécal est officiellement recommandée pour un traitement efficace d’une infection par Clostridium difficile

La transplantation de microbiote fécal (TMF) a obtenu des résultats prometteurs tant dans l’infection à Clostridium difficile que dans des troubles liés à l’altération du microbiote intestinal. Des textes de référence sont déjà établis par des groupes de travail notamment en France (document publié par l’ANSM en 2014), en Australie et aux Etats-Unis. Ces recommandations sont basées sur des preuves incluant des essais cliniques randomisés, des revues systématiques et méta-analyses, mettant en évidence la haute efficacité de ce traitement contre les infections récurrentes à Clostridium difficile. Sur la base de ces données, l’European Society for Microbiology and Infectious Disease et l’American College of Gastroenterology recommandent la TMF pour le traitement des infections récurrentes à C. difficile. Dans un contexte de sécurisation des pratiques, 28 experts européens de 10 pays différents ont collaboré pour établir un consensus réactualisé et global sur les indications de la TMF, la sélection des donneurs, la préparation du matériel fécal de transplantation, la gestion et la délivrance de ces échantillons et les exigences de base pour la mise en œuvre en centre de TMF. Les recommandations concernant la délivrance du transplant et la mise en œuvre clinique de la transplantation sont décrites ci-dessous.

Les indications
•La transplantation de microbiote fécal est recommandée comme traitement optionnel pour les infections à Clostridium difficile récurrentes d’intensité faible à modérée. Sa mise en œuvre en pratique clinique est recommandée (Recommandation forte, niveau de preuve fort).
•La transplantation de microbiote fécal est recommandée comme traitement optionnel des infections à Clostridium difficile résistantes (Recommandation forte, niveau de preuve faible).
•Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander la TMF comme traitement lors d’un premier épisode d’infection à Clostridium difficile (Recommandation faible, niveau de preuve faible).
•Les experts ont pris en compte la possibilité d’utiliser la transplantation de microbiote fécal pour d’autres indications cliniques, telles que les maladies inflammatoires de l’intestin, le syndrome de l’intestin irritable, les troubles métaboliques, la pédiatrie, sans qu’aucune recommandation ferme basée sur des preuves puisse encore émerger hormis dans un contexte de recherche.

La sélection des donneurs
•Les donneurs potentiels pour la TMF doivent subir dès le début du processus de sélection un entretien médical dans le but d’exclure des facteurs de risque et antécédents médicaux à risque (Recommandation forte, niveau de preuve faible).
•Les donneurs doivent faire l’objet d’une nouvelle entrevue le jour même du don, afin de vérifier l’absence de survenue d’un problème potentiellement dangereux (Recommandation forte, niveau de preuve faible).
•Les critères d’exclusion retenus par le groupe d’experts correspondent aux attentes de la Commission Européenne pour la sélection de donneurs allogéniques de tissus de transplantation en vie (tels que les antécédents d’exposition au VIH, VHB, VHC, l’utilisation de drogues, les comportements sexuels à risques, les antécédents récents de vaccination avec un virus attenué,… ) ainsi qu’à des critères d’exclusion liés à la présence de troubles gastro-intestinaux ou à la prise de traitements pouvant nuire au microbiote intestinal (tels que l’apparition récente de signes et symptômes gastro-intestinaux comme une diarrhée, des nausées, des douleurs abdominales,… l’utilisation d’antibiotiques, un voyage en zone tropicale, etc).

Les recommandations pour des situations spécifiques
•Les donneurs appropriés pour la TMF devraient subir un test sanguin et une analyse de selles dans les 4 semaines précédant le prélèvement. S’il n’y a eu aucun événement en termes de santé chez le donneur, ni circonstance spécifique, les tests peuvent être effectués jusqu’à 8 semaines auparavant (Recommandation forte, niveau de preuve faible).
•Les donneurs dirigés ou anonymes peuvent être sélectionnés lorsque la TMF est réalisée dans l’objectif de traiter une infection à C difficile. Pour les autres indications, le choix sera conduit par les besoins spécifiques (Recommandation forte, niveau de preuve modérée).

La préparation du matériel fécal
•Un minimum d’étapes générales doivent être suivies pour préparer les matières fécales fraîches ou congelées (Recommandation forte, niveau de preuve modéré).

Mise en œuvre clinique et délivrance fécale
•Les patients présentant des infections à C difficile récidivantes devraient être traités par vancomycine ou fidaxomicine au moins 3 jours avant la transplantation fécale. Les antibiotiques devraient être arrêtés 12 à 48 heures avant transplantation fécale (Recommandation forte, niveau de preuve modéré).

Lavage intestinal
•Les receveurs devraient être préparés à recevoir la TMF par lavage intestinal grâce à un polyéthylène glycol lorsque la transplantation fécale est réalisée par voie haute ou par coloscopie (Recommandation faible, niveau d’évidence faible).

La TMF par coloscopie
•Dans la mesure du possible, les selles des donneurs devraient être transplantées dans la partie droite du côlon via le canal de travail du coloscope. Dans les cas de colite grave, la transplantation fécale peut être réalisée dans le côlon gauche pour raison de sécurité (Recommandation forte, niveau de preuve élevé).

La TMF par lavement
•La TMF peut être appliquée par lavement. Dans ce cas, les patients doivent être maintenus en décubitus durant au moins 30 min après la transplantation pour minimiser les envies de défécation. La procédure pourrait être répétée (Recommandation forte, niveau de preuve faible).

La TMF par le tractus gastro-intestinal haut
•La TMF peut être effectuée par le tractus intestinal supérieur. Le transplant peut être délivré par le canal de travail du gastroscope à travers une sonde naso-jéjunale ou un tube de gastrostomie. Les patients doivent être maintenus à dans une position à 45° durant 4 heures après la transplantation afin d’éviter l’aspiration (Recommandation forte, niveau de preuve élevé).

La sécurité
•La TMF semble bien tolérée même chez les sujets immunodéprimés ou gravement malades quelle que soit la voie d’administration. Chez les patients gravement malades, la TMF par lavement devrait être préférée (Recommandation forte, niveau de preuve faible).

La répétition du traitement
•La TMF peut être répétée en cas d’échec ou d’infection à C difficile récurrente (Recommandation forte, niveau de preuve élevé).

Le suivi des effets secondaires à court terme
•Le receveur devrait être suivi pour évaluer la possible survenue de complications aiguës relatives à la procédure (Recommandation faible, niveau de preuve faible).

Le suivi des effets secondaires à long terme
•La périodicité et la durée du suivi des effets indésirables à long terme ne sont pas déterminées. Ce suivi devrait inclure les données cliniques et analytiques (Recommandation faible, niveau de preuve faible).

Le suivi de l’efficacité
•Les patients recevant une TMF pour infection à C. difficile devraient être suivis durant au moins 8 semaines. (Recommandation forte, niveau de preuve faible).

Références

Cammarota G et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut 2017;0:1–12. Doi:10.1136/gutjnl-2016-313017.

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