Insuffisance hépatique néonatale

Florence Lacaille
Juin 2026

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Clinique

L’insuffisance hépatique du nouveau-né est rare, grevée d’une mortalité élevée. Les signes cliniques (difficultés alimentaires, vomissements, geignements) sont peu spécifiques. L’ictère peut apparaître secondairement, être minime, ou d’origine extra-hépatique. Il faut donc réaliser un bilan d’hémostase pour évaluer la fonction hépatique devant toute détresse du nouveau-né, car le mode de révélation n’est pas spécifique.

Une insuffisance hépatique est suspectée devant une anomalie de la coagulation ne répondant pas à l’injection de vitamine K (2-5 mg IV ou SC). Attention aux autres causes de coagulopathie, anomalies congénitales de la coagulation, coagulation intra-vasculaire disséminée (thrombopénie), auto-anticorps transmis par la mère.

Biologie

• Taux de prothrombine (TP) à interpréter en fonction de l’âge post-natal (cf tableau I)
  • Facteur VII : dépendant de la vitamine K, 1/2 vie courte (3-5 heures)
  • Facteur II : dépendant de la vitamine K, 1/2 vie intermédiaire
  • Facteur V : non dépendant de la vitamine K, 1/2 vie longue
• Albumine : 1/2 vie 2-3 semaines
• Facteur VII bas, facteur V et albumine normaux : processus récent
• Facteurs VII et V, et albumine basse : processus > 3 semaines
• Tous facteurs (V plus que VII) + plaquettes, abaissés : coagulation intra-vasculaire disséminée
• Enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, GGT) : cf tableau II

	II   %	V   %	VII   %	TP en s  (enfant 12-14 s)
Prématuré (1500-2000 g) J0	25	67	37	17 (+/- 85%)
NN à terme J0	41	92	56	16 (+/- 90%)
NN 48 heures	46	105	20	17,5 (+/- 85%)

Diagnostic étiologique et traitement

Nouveau-né < 7 jours

	Gestational alloimmune liver disease (GALD) = « hémochromatose néonatale »	Herpès	Lymphohistiocytose familiale (hemophagocytic lymphohistiocytosis HLH)	Cytopathie mitochondriale
Age aux 1ers symptômes	J0, < J3	5-14 jours	variable, J0 possible	variable, souvent 1er mois ; J0 possible
Prématurité	70-90 %	non	non	non
RCIU	70-90 %	non	non	20-30 %
Autres organes	dysplasie rénale	cerveau	moelle	cerveau, cœur
Ascite	40-60 %	rare	non	non
Hépatomégalie	10-20 %	oui	oui	oui
Splénomégalie	10-20 %	Fréquent, petite	oui	non
Hypoglycémies	oui	fréquent	fréquent	oui
Coagulopathie	sévère	modérée à sévère	modérée à sévère	modérée à sévère
Ictère cholestatique	pas à la naissance, augmente ensuite	minime au début	modéré à sévère	modéré à sévère
ALAT	N ou < 100 UI	>1 000 UI	> 1 000 UI	100 – 500 UI
Ferritine	800 – 7 000 ng/ml	> 20 000 ng/ml	> 20 000 ng/ml	variable
Alphafoetoprotéine	> 300 000 ng/ml	N (< 80 000 ng/ml)	N (< 80 000 ng/ml)	variable
Imagerie	Échographie : nodules, Arantius, IRM abdominale : fer extra-hépatique	–	–	IRM-spectrométrie cérébrale : lactates
Traitement (cf texte)	Ig IV + échange plasmatique	Acyclovir IV	Corticoïdes + ciclosporine	Aucun

1. Gestational alloimmune liver disease (GALD) = « hémochromatose néonatale ».

• 2e grossesse (immunisation à la 1ère)
• Échographie : foie nodulaire et persistance du canal d’Arantius (ductus venosus)
• IRM : surcharge en fer hépatique et extra-hépatique : pancréas, surrénales ; biopsie des glandes salivaires accessoires (par ORL ou stomatologue)
• Immunoglobulines IV (300-500 mg/kg, 1 ou 2 fois), échange plasmatique
• Récurrence 80% après cas-index : Ig IV chez la mère aux 2e-3e trimestres

2. Infection à Herpès simplex

• Intervalle libre depuis la naissance
• PCR virale sang, LCR, prélèvements chez la mère
• Traitement urgent par acyclovir IV sans attendre les résultats

3. Lymphohistiocytose familiale (hemophagocytic lymphohistiocytosis HLH)

• Autosomique récessif
• Syndrome d’activation macrophagique : hyponatrémie, thrombopénie, hypertriglycéridémie, fibrinopénie, ferritine très élevée
• T activés dans le sang, myélogramme
• Corticoïdes + ciclosporine

4. Cytopathie mitochondriale

• Autosomique récessif ou transmis par la mère
• Lactates élevés sang ± LCR
• IRM cérébrale + spectrométrie (pic de lactates)

5. Anomalie de synthèse des acides biliaires

• Autosomique récessif
• Plus souvent cholestase qu’insuffisance hépatique, intervalle libre
• Dosage des acides biliaires sang (« anormalement » normaux), puis chromatographie sang et urines
• Traitement par acide cholique

6. Infection bactérienne sévère

• Problème plus thérapeutique que diagnostique
• CIVD plutôt qu’insuffisance hépatique (thrombopénie)

7. Infection à entérovirus

• Diarrhée chez la mère
• Intervalle libre depuis la naissance
• PCR selles + sang

8. Déficit en transaldolase

• Autosomique récessif
• RCIU souvent
• Cutis laxa, hypertrichose, télangiectasies
• Hépatosplénomégalie
• Atteinte médullaire ou rénale
• Polyols urinaires

Nourrisson de 7 à 30 jours

Infection	Maladie métabolique	Maladie immunologique ou hématologique	Cause cardiaque
Herpès Entérovirus Autres virus (cocksakie…) Hépatite B ≥ J45 Infection bactérienne sévère	Maladies d’intoxication Protéines : – tyrosinémie – cycle de l’urée Glucides : – galactosémie – intolérance héréditaire au fructose Lipides : anomalie β-oxydation	Hémochromatose néonatale (GALD) Lymphohistiocytose familiale (HLH) Leucémie	Insuffisance cardiaque Choc (Anomalie β-oxydation sous-jacente ?)
	Organelles : – cytopathie mitochondriale – maladie peroxysomale – lysosomes : Niemann-Pick C Anomalie de synthèse des acides biliaires Déficit en transaldolase
Syndrome de Reye

1. Les mêmes causes que la 1ère semaine, de révélation moins aiguë ou de diagnostic retardé. Herpès simplex et hémochromatose néo-natale (GALD) seulement avant 1 mois.

2. Maladies métaboliques

Maladies d’intoxication (par l’alimentation) = intervalle libre depuis la naissance

Toxicité mitochondriale plus que destruction = bilirubine normale (« syndrome de Reye ») ou peu élevée, transaminases souvent peu élevées, contrastant avec hémostase effondrée ± ammoniémie très élevée.

Tyrosinémie

• autosomique récessive, dépistée depuis 2023
• anomalie du métabolisme des protéines
• foie nodulaire et gros reins à l’échographie
• alphafoetoprotéine très élevée
• chromatographie des acides aminés, acide delta-aminolévulinique sanguin, succinylacétone urinaire

Galactosémie

• autosomique récessive
• anomalie du métabolisme du galactose (lait)
• cataracte ? La révélation peut-être une pyélonéphrite à J8
• « spot-test » galactose : seulement si pas de transfusion
• dosage sanguin de l’activité galactosyl-1-transférase (si l’enfant a été transfusé, dosage chez les parents : 1/2 de la normale).

Intolérance héréditaire au fructose

• autosomique récessive
• seulement si l’enfant en a reçu : fruits, médicaments ?
• toujours nausées ou vomissements
• normalisation rapide de l’hémostase après l’arrêt du fructose ; hypoglycémie à l’ingestion de fructose
• étude génétique.

Anomalie du cycle de l’urée

• anomalie du métabolisme des protéines
• surtout déficit en ornithine transcarbamylase (OTC), lié à l’X : extrêmement grave chez le garçon
• troubles de conscience, au maximum coma
• syndrome de Reye : bilirubine normale, hyperammoniémie +++
• acide orotique urinaire, chromatographie des acides aminés.

Anomalie de la β-oxydation des acides gras (certaines dépistées)

• syndrome de Reye : bilirubine normale
• ± augmentation des CPK et atteinte cardiaque
• profil des acylcarnitines (papier Guthrie).

Maladies peroxysomales. Plutôt tableau de cholestase néonatale

Niemann-Pick type C. Plutôt tableau de cholestase néonatale

3. Infections

Virus

• Hépatite B
  • nourrisson > J45 : durée d’incubation après contamination néonatale et sérovaccination « ratée »
  • Ag HBs mère et enfant
• Autres virus
  • Herpès simplex cf
  • entérovirus, coxsackie…

Bactéries : infection bactérienne sévère ++

Ne pas confondre consommation périphérique (V bas car 1/2 vie longue, VII normal, thrombopénie) et insuffisance hépatique (VII bas, ± II, ± V)

4. Syndrome de Reye

• Syndrome viral puis vomissements puis encéphalopathie, sans ictère. –
• Hyperammoniémie +++ : risque neurologique ++ (œdème cérébral)
• Infection virale déclenchante : varicelle, grippe ?
• Toxique : aspirine ? Autre AINS ?
• Maladie métabolique sous-jacente ? cf ci-dessus

5. Cause hématologique

• Lymphohistiocytose familiale (hemophagocytic lymphohistiocytosis HLH): cf plus haut
• Hémopathie maligne : frottis sanguin ± médullaire

6. Cause cardio-vasculaire

• Insuffisance ventriculaire gauche aiguë, congénitale ou acquise
• Problème généralement plus thérapeutique que diagnostique
• TP effondré, transaminases extrêmement élevées (> 10 000 UI), pas d’ictère
• Penser à un déficit de la β-oxydation des acides gras.

Que faire en urgence ?

Diagnostic (cf plus haut)

• Biopsie hépatique ? Rarement utile, toujours dangereuse
• Selon orientation diagnostique : génétique (génome, exome) en urgence, si possible
• Selon évolution, discuter transplantation hépatique : rechercher contre-indications (maladie traitable médicalement, infection généralisée, atteinte neurologique sévère, certaines maladies métaboliques, maladie hématologique…)

Thérapeutique

• Dépend de l’importance de la coagulopathie.
• Si TP < 20-25% : passage en Réanimation.

Risques

• hypoglycémies : perfusion G10%, ou NEDC avec solution sucrée
• infections : ne pas hésiter pour antibiothérapie
• hémorragies :
  • éviter perfusion de plasma (surveillance TP) sauf:
    • nouveau-né : hémorragie intracrânienne
    • procédures agressives : biopsie musculaire, ponction lombaire, chirurgie
• surtout si thrombopénie associée
• ulcère de stress : la NEDC si possible est une bonne protection. Les IPP peuvent avoir des effets secondaires neurologiques
• encéphalopathie hépatique (hyperammoniémie)
  • diagnostic pas facile chez le nouveau-né ;
  • discuter traitement symptomatique de l’hyperammoniémie (apport en sel important) ;
  • dialyse
• Si TP < 25%, limiter apport en protides : < 1 g/kg
• Lactulose ou macrogol 1/4-1 sachet 3 fois par jour : efficacité = diarrhée = à discuter
• Arrêt nutrition orale ± entérale si progression de l’encéphalopathie : risque d’inhalation
• Alimentation sans galactose sans fructose, jusqu’au diagnostic, normo-calorique, hypo-protidique
• Selon évolution, discuter transplantation hépatique (cf plus haut)

L’ensemble des documents, recommandations et informations
se rapportant au Groupe Francophone d’Hépatologie-Gastroentérologie
et Nutrition Pédiatrique se trouvent sur le site internet : www.gfhgnp.org