Jeunes reporters du GFHGNP – Bourse Mirum

F. Lacaille (Necker)

Contexte

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie auto-immune chronique des canaux biliaires de grand et moyen calibre, caractérisée histologiquement par une sclérose concentrique « en pelure d’oignon » avec peu d’inflammation. Elle est associée dans 50 à 90 % des cas à une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, le plus souvent une rectocolite hémorragique. Inversement, 5 à 10 % des patients atteints d’une MICI développent une CSP. En France, on estime à plus de 5 000 le nombre de patients adultes atteints, avec une incidence et une prévalence qui augmentent régulièrement depuis 35 ans.

Objectif

Faire le point sur la présentation clinique, les particularités pédiatriques, les associations à risque et les options thérapeutiques actuelles de la CSP associée aux MICI.

Résultats

La CSP de l’enfant présente plusieurs particularités : au moins 25 à 30 % des enfants, et notamment les plus jeunes, ont une forme avec « trait d’hépatite » (anciennement appelée syndrome de chevauchement) : elle se caractérise par une élévation marquée des transaminases, une hypergamma-globulinémie et des auto-anticorps (ANCA, FAN, anti-muscle lisse), et son évolution est aussi péjorative que celle de la CSP classique. Inversement, 20 % des hépatites auto-immunes évoluent vers une atteinte biliaire à 30 ans.

La colite associée n’est pas une RCH classique : elle prédomine sur le côlon droit, respecte le rectum, donne peu de saignements, présente des pseudo-villosités et un infiltrat éosinophile caractéristique, et répond mal aux traitements. Elle est décrite comme une 3ème forme de MICI (PSC-IBD). Le risque cumulé de cancer colorectal est de 10 à 15 % au cours de la vie.

Sur la grande série multicentrique internationale, à 10 ans de suivi, 70 % des enfants conservent leur foie natif et 50 % n’ont pas eu d’événement hépatique majeur. Le score SCOPE, calculé à partir de la biologie et de la cholangio-IRM, permet de stratifier le risque de transplantation ou de décès à 5 ans. L’acide ursodésoxycholique normalise les GGT mais ne modifie pas l’évolution ; il pourrait toutefois diminuer le risque de cancer colorectal. La vancomycine orale n’a pas montré de bénéfice clair sur la survie sans transplantation. La récidive post-transplantation concerne près d’un patient sur cinq dans les 5 premières années, surtout en cas de MICI mal contrôlée.

Conclusion

La CSP pédiatrique est une maladie chronique grave, dont le diagnostic doit s’accompagner d’une recherche systématique de MICI (et inversement). La forme avec trait d’hépatite, fréquente chez l’enfant, doit être identifiée car elle relève d’une corticothérapie. Aucun traitement n’a fait la preuve sur l’évolution, mais plusieurs molécules sont en cours de développement chez l’adulte (inhibiteurs d’IBAT, agonistes FXR, fibrates). La surveillance du cancer colorectal par coloscopie annuelle dès 8 à 10 ans d’évolution est indispensable. Une coordination étroite avec les hépatologues adultes au moment de la transition est essentielle.

M. Girard (Necker)

Contexte

La cholangite sclérosante est définie par une inflammation et une fibrose des voies biliaires intra- et/ou extra-hépatiques. Lorsqu’un mécanisme génétique est identifié, la frontière entre forme « primitive » et secondaire devient floue. La présentation néonatale, particulièrement chez les enfants issus de parents consanguins, fait suspecter une cause monogénique. Plusieurs gènes ont été identifiés ces dernières années, qui partagent atteinte du cytosquelette, des cils primaires ou des jonctions épithéliales.

Objectif

Présenter les principaux gènes impliqués dans les cholangites sclérosantes néonatales et précoces, leurs mécanismes physiopathologiques, le spectre phénotypique associé et les pistes diagnostiques.

Résultats

Quatre gènes principaux ont été identifiés à ce jour. CLDN1 (claudine 1) est une molécule de jonction serrée exprimée dans les hépatocytes, les cholangiocytes et les kératinocytes ; sa mutation associe une cholangite sclérosante néonatale à une atteinte cutanée (ichtyose) constante. Le phénotype est variable d’un patient à l’autre, y compris au sein d’une même famille.
DCDC2 code pour une protéine impliquée dans la polymérisation des microtubules du cil primaire. Les mutations bi-alléliques entraînent une ciliopathie avec cholangite sclérosante néonatale, atteinte rénale et anomalies de la plaque ductale. Le spectre s’élargit progressivement (anomalies vasculaires, retard de développement). Les patients représentent environ 13-15 % des CSP néonatales.
TTC21B est impliqué dans le transport rétrograde ciliaire ; les mutations donnent des phénotypes variables, parfois diagnostiqués chez l’adulte, avec atteintes rénale, cardiaque, oculaire et osseuse. KIF12 code pour une kinésine essentielle au transport intracellulaire et à la polarité épithéliale ; les mutations bi-alléliques donnent une cirrhose biliaire précoce avec fibrose rapidement progressive, sans atteinte extra-hépatique identifiée.

Conclusion

Les cholangites sclérosantes génétiques sont liées à des gènes qui altèrent la dynamique du cytosquelette, la polarité épithéliale ou les jonctions intercellulaires. Leur identification permet de reclasser certaines CSP dites « primitives » et d’orienter la recherche d’atteintes extra-hépatiques associées. Le spectre phénotypique est large et variable, y compris au sein d’une même mutation, et d’autres gènes seront probablement identifiés dans les années à venir. Le séquençage haut-débit doit être proposé à tout enfant avec cholangite sclérosante néonatale ou précoce, en particulier en cas de consanguinité ou d’atteinte extra-hépatique.

M. Ruiz (Lyon)

Contexte

Les cholangites sclérosantes secondaires se définissent par la présence d’un mécanisme causal identifié, contrairement aux formes primitives. Leur diagnostic est important car certaines causes sont réversibles si elles sont traitées précocement. Elles partagent avec les formes primitives le risque d’évolution vers la cholestase chronique, la fibrose, la cirrhose biliaire et ses complications (hypertension portale, transplantation, cancer).

Objectif

Présenter les principales causes pédiatriques de cholangite sclérosante secondaire, selon leur mécanisme physiopathologique, ainsi que leur prise en charge.

Résultats

Les causes ischémiques dominent en pédiatrie. La vascularisation des voies biliaires étant exclusivement artérielle, toute hypoperfusion (choc, bas débit, chirurgie cardiaque sous CEC, ECMO) peut entraîner une cholangiopathie ischémique. La drépanocytose est une cause spécifique : moins de 1 % des patients développent une cholangiopathie ischémique, mais c’est la deuxième cause d’atteinte hépatique drépanocytaire. Le syndrome hémolytique et urémique est également décrit.

Les causes immunomédiées (hors CSP primitive) incluent l’histiocytose langerhansienne, qui s’accompagne d’une cholangiopathie dans 10 % des cas avec un tropisme caractéristique des cellules CD1a pour les voies biliaires ; elle ne régresse pas après chimiothérapie. Les déficits immunitaires (CD40-ligand, syndrome de Wiskott-Aldrich, déficit DOCK8, VIH) sont pourvoyeurs de cholangites sclérosantes (10-15 % des atteintes hépatiques), souvent associées à une cryptosporidiose à rechercher systématiquement (jusqu’à 40 % des cas).

Les causes infectieuses (cryptosporidiose, microsporidiose, ascaris, COVID néonatal), toxiques (kétamine en usage chronique, augmentin, infliximab) et obstructives (sténoses post-chirurgicales, tumeurs) complètent le tableau. La transplantation hépatique elle-même est une cause importante, par atteinte ischémique sur des anastomoses millimétriques, rejet, infection ou immunosuppression.

Conclusion

Une cholangite sclérosante secondaire doit être évoquée devant toute cholestase chronique avec dilatation des voies biliaires, après élimination des formes primitives et néonatales.
L’anamnèse (réanimation, drépanocytose, déficit immunitaire, exposition toxique) est souvent évocatrice. L’identification de la cause conditionne le pronostic car certaines lésions sont réversibles.
Le traitement repose sur celui de la cause, l’acide ursodésoxycholique à faible dose, la prise en charge nutritionnelle et le traitement des complications. Les inhibiteurs d’IBAT, actuellement évalués dans le prurit cholestatique toutes causes confondues, pourraient offrir une perspective intéressante.

M. Girard (Necker), U. Cucinotta (Necker), C. Marbach (Toulouse)

Contexte

Les acides biliaires (ABs) ne sont pas que des détergents biliaires : ce sont aussi des substrats du microbiote intestinal et de véritables molécules de signalisation agissant via les récepteurs FXR, TGR5, VDR, PXR, PPAR et S1PR2. Leur dosage et leur modulation thérapeutique prennent une place croissante dans la prise en charge des cholestases pédiatriques, en particulier depuis l’arrivée des inhibiteurs du transporteur iléal des acides biliaires (IBATi).

Objectif

Réviser les seuils diagnostiques, la répartition physiologique, les fonctions de signalisation et la valeur pronostique des acides biliaires sériques dans les cholestases pédiatriques ; situer la place des IBATi dans la stratégie thérapeutique et leur évaluation.

Résultats

Le seuil pathologique d’acides biliaires sériques est de 10 µmol/L. En conditions physiologiques, la recapture hépatique des ABs est très efficace mais incomplète, laissant 2 à 10 µmol/L dans la circulation systémique. La répartition sérique normale est dominée par les ABs primaires et conjugués (acides cholique et chéno-désoxycholique, conjugués avec la glycine ou la taurine) ; les ABs secondaires (DCA, LCA), produits par le microbiote, prédominent dans les fèces.

Triple action : physico-chimiques (absorption intestinale des lipides), interactions avec le microbiote, et signalisation via des récepteurs nucléaires et membranaires. Ils modulent le métabolisme glucido-lipidique, l’équilibre cardio-vasculaire et l’inflammation. Leur valeur pronostique dans les cholestases pédiatriques est solidement établie : seuil de 102 µmol/L dans le syndrome d’Alagille (cohorte GALA), 65 µmol/L dans le déficit en BSEP après dérivation biliaire, 40 µmol/L à 6 mois post-Kasai dans l’atrésie des voies biliaires (réseau ChiLDReN). En cas de cholestase chronique, ils exercent par ailleurs des effets délétères rénaux (néphropathie cholémique) et cardiaques (arythmie, hypertrophie, modifications hémodynamiques).

Les IBATi (odevixibat, maralixibat) bloquent la réabsorption iléale des ABs et interrompent le cycle entéro-hépatique. Leur efficacité est démontrée sur le prurit, le taux d’ABs, les xanthomes, la croissance, et, à plus long terme, la survie sans transplantation et la stabilité du bilan hépatique. Les recommandations EASL 2024 les positionnent en deuxième intention après l’AUDC et la rifampicine dans le syndrome d’Alagille et la PFIC, mais en pratique ils sont souvent utilisés précocement. La tolérance digestive (diarrhée) doit être anticipée par une initiation à faible dose, à jeun.

Conclusion

Les acides biliaires sériques sont à la fois un biomarqueur pronostique majeur et une cible thérapeutique de plus en plus accessible dans les cholestases pédiatriques. Leur dosage doit être systématique au diagnostic et au cours du suivi. Les IBATi représentent une avancée thérapeutique significative, avec une efficacité documentée à court, moyen et long terme.

L’évaluation de la réponse repose sur des échelles standardisées (prurit, sommeil, croissance, qualité de vie) et nécessite un dialogue étroit avec la famille.

C. Gautier (Bruxelles)

Contexte

Les progrès médicaux et chirurgicaux des dernières décennies ont permis d’améliorer significativement la survie post transplantation hépatique pédiatrique. Au-delà de la survie médicale, le King’s College a introduit le concept de « meaningful survival » qui intègre l’insertion socio-professionnelle, le bien-être psychologique et l’adhérence thérapeutique. Dans leur cohorte, seuls 26 % des patients atteignaient cet état à 20 ans post-greffe, la transition étant identifiée comme une période critique.

Objectif

Évaluer l’impact épidémiologique et psychosocial à long terme des greffes hépatiques pédiatriques réalisées à la Clinique universitaire Saint-Luc (Bruxelles).

Résultats

Sur près de 1 200 patients greffés, 450 avaient plus de 18 ans. 136 ont été contactés par e-mail et 50 ont accepté de participer à un questionnaire anonyme via RedCap (sex-ratio équilibré, âge moyen 30 ans, âge médian à la greffe 4,5 ans, atrésie des voies biliaires comme indication principale). 80 % des greffons provenaient de donneurs décédés.

Sur le plan socio-professionnel, 76 % des patients étaient actifs (42 % en emploi à temps plein, 18 % étudiants), 10 % sans emploi par choix, et 14 % en incapacité prolongée de travail. 28 % étaient devenus parents. Sur le plan de la santé mentale, environ 50 % présentaient une anxiété et 33 % des symptômes dépressifs modérés à sévères, avec une corrélation significative entre ces deux scores. 8 % avaient une consommation problématique d’alcool : supérieure au taux national belge (6 %) : et 24 % rapportaient n’avoir jamais reçu d’information sur les risques de l’alcool en post-greffe.

L’âge moyen au transfert vers la médecine adulte était de 23 ans, avec 21 % des patients rapportant un stress important lié à cette transition. 88 % étaient encore sous traitement (2,8 médicaments par jour en moyenne), 90 % avec une adhérence bonne à très bonne. Cependant, 11 % étaient incapables d’identifier correctement la maladie à l’origine de leur greffe, 31 % seulement en expliquaient le mécanisme physiopathologique, et 36 % des patients porteurs d’une maladie génétique transmissible en ignoraient la nature héréditaire.

Conclusion

La santé mentale est une préoccupation majeure après transplantation hépatique pédiatrique, mais ne semble pas retentir sur l’insertion socio-professionnelle ou l’adhérence thérapeutique de cette cohorte. Les principaux axes d’amélioration identifiés sont l’information sur les comorbidités évitables (alcool), l’éducation thérapeutique sur la maladie initiale et sa transmissibilité, et l’optimisation de la transition adulte. Une prise en charge psychologique précoce, intégrée et familiale, dès les premières années post-greffe, est souhaitable. L’étude reflète une transplantation réalisée il y a 25 ans en moyenne ; les pratiques actuelles ont probablement déjà fait évoluer ces résultats.

U. Cucinotta (Necker)

Contexte

La cholangite sclérosante complique rarement la drépanocytose, le plus souvent par mécanisme ischémique secondaire aux crises vaso-occlusives répétées de l’arbre biliaire. Son évolution peut être rapide et sévère vers la cirrhose biliaire. La transplantation hépatique chez ces patients drépanocytaires est cependant grevée d’une morbi-mortalité élevée du fait de la maladie hématologique sous-jacente. La greffe de moelle, en traitant la drépanocytose, pourrait à la fois stabiliser la maladie biliaire et lever cette contre-indication relative à la greffe hépatique.

Objectif

Évaluer la faisabilité et le bénéfice d’une greffe de moelle précoce après diagnostic de cholangite sclérosante chez les patients drépanocytaires, via une étude rétrospective multicentrique nationale.

Résultats

L’étude a inclus 40 patients drépanocytaires (majoritairement des filles, de phénotype SS) avec cholangite sclérosante diagnostiquée à un âge médian de 9 ans et demi. 50 % avaient des ANCA positifs et certains présentaient des comorbidités associées (hépatite auto-immune, MICI). 23 patients avaient présenté au moins une CVO hépatique et 15 à 30 % au moins un événement hépatique. 20 % des événements survenaient dans les 3 premières années suivant le diagnostic de cholangite, témoignant de la précocité de l’atteinte.

20% des patients ont bénéficié d’une greffe de moelle, avec un intervalle médian de 1 an et demi après le diagnostic de cholangite sclérosante. Point essentiel : aucun de ces patients n’a secondairement présenté d’événement hépatique, suggérant une stabilisation possible de la maladie biliaire après contrôle de la drépanocytose. Deux décès post-greffe de moelle ont été rapportés.

9 patients ont été greffés hépatiques (aucun n’avait reçu de greffe de moelle préalable). Les indications étaient : angiocholites récurrentes ou cirrhose avancée, avec un délai médian de 5 ans entre les deux greffes. L’évolution post-greffe hépatique a été défavorable : près de 50 % des patients sont décédés en post-opératoire immédiat ou à distance, et un patient a présenté une récidive de cholangite sclérosante. Chez les patients non greffés (ni de moelle ni de foie), l’évolution était également difficile, avec 4 décès et 4 cirrhoses compensées.

Conclusion

Bien que limités par la taille de la cohorte et le caractère rétrospectif de l’étude, ces résultats suggèrent qu’une greffe de moelle précoce post diagnostic de cholangite sclérosante chez le drépanocytaire pourrait ralentir voire arrêter l’évolution de la maladie biliaire et éviter le recours à une greffe hépatique, qui est grevée d’une mortalité élevée. Ces données plaident en faveur de l’intégration de la cholangite sclérosante parmi les indications de greffe de moelle dans la drépanocytose.

M. Dubois (Lyon)

Contexte

L’hypertension portale chez l’enfant porteur d’une hépatopathie chronique expose au risque hémorragique par rupture de varices œsophagiennes, en particulier des varices de haut grade. Le dépistage repose actuellement sur l’endoscopie digestive haute, examen invasif
nécessitant une anesthésie générale, source de morbidité et de problèmatiques d’accessibilité. Les consensus de Baveno VI puis Baveno VII ont défini chez l’adulte des critères non invasifs (plaquettes, FibroScan) permettant d’éviter une partie des endoscopies de dépistage. Leur validation pédiatrique reste à confirmer.

Objectif

Évaluer la performance des critères de Baveno VI et VII pour le dépistage de varices œsophagiennes de haut grade chez l’enfant, et identifier d’autres paramètres non invasifs prédictifs.

Résultats

L’étude monocentrique a inclus 92 examens (endoscopies hautes ou vidéocapsules) chez des patients de 0 à 18 ans suivis pour hépatopathie chronique, dont 18 présentaient des varices œsophagiennes de haut grade. Les critères de Baveno VII étaient les plus performants dans la cohorte, avec une sensibilité de 89 % et auraient permis d’éviter près de la moitié des endoscopies réalisées.

En paramètres individuels, le FibroScan offrait la meilleure performance diagnostique avec un seuil à 13,6 kPa. En combinaison, l’association plaquettes – TP – FibroScan était la plus discriminante (plaquettes < 222 G/L, TP < 89 %, FibroScan > 13,6 kPa). L’analyse en sous-groupes selon l’étiologie (hépatopathies hépatobiliaires/PFIC versus autres) montrait des seuils différents pour les plaquettes (214 versus 105 G/L), soulignant l’importance d’adapter les critères à la cause sous-jacente.

La comparaison avec les deux études pédiatriques antérieures (atrésie des voies biliaires) retrouvait une meilleure sensibilité de Baveno VII dans des cohortes plus avancées ou plus âgées, mais des intervalles de confiance plus larges dans des cohortes plus jeunes, similaires à celle présentée.

Conclusion

Les critères de Baveno VII semblent partiellement adaptés à la population pédiatrique, avec une sensibilité acceptable mais insuffisante en tant que test de dépistage compte tenu du risque hémorragique. L’ajout du TP à l’association plaquettes – FibroScan améliore la performance diagnostique. Les seuils restent à adapter en fonction de l’âge et de l’étiologie. Des paramètres complémentaires (élastométrie splénique notamment) méritent d’être évalués dans des études prospectives multicentriques.

L.Koch (Kremlin – Bicêtre)

Contexte

La cholangiopathie ischémique post-réanimation est une cause secondaire de cholangite sclérosante encore peu décrite en pédiatrie, probablement sous-diagnostiquée et en augmentation avec l’amélioration de la survie de patients de plus en plus sévères en réanimation. Elle résulte de l’ischémie de l’arbre biliaire, dont la vascularisation est exclusivement artérielle. Aucune étude pédiatrique n’avait à ce jour décrit cette entité de façon systématique.

Objectif

Décrire les caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives des enfants atteints d’une cirrhose biliaire secondaire à une cholangiopathie ischémique post-réanimation, et identifier des facteurs pronostiques.

Résultats

L’étude rétrospective multicentrique a inclus 23 patients entre 2016 et 2024 dans les 4 centres français de transplantation hépatique pédiatrique (Kremlin-Bicêtre, Necker, Marseille et Lyon). Les patients étaient majoritairement des garçons (65 %), avec un âge médian de 6 mois à l’admission en réanimation. 30 % avaient des antécédents néonataux (prématurité, hypotrophie, retard de croissance) et plusieurs présentaient des antécédents sévères (cardiopathie, hernie diaphragmatique, atrésie jéjunale).

Le séjour en réanimation était particulièrement lourd : durée médiane de 46,5 jours, ventilation invasive médiane de 28,5 jours, recours à l’ECMO chez 60 % des patients, arrêt cardio-respiratoire chez un quart d’entre eux, utilisation très fréquente de catécholamines. Les motifs d’admission étaient variés (détresses respiratoires, chocs cardiogéniques, coqueluche maligne, syndrome hémolytique et urémique chez un quart des patients).

Biologiquement, le pic de GGT (médiane 2 064 UI/L) était au premier plan, avec une bilirubinémie médiane maximale de 120 µmol/L et une cytolyse plus modérée (médiane 311 UI/L). À 4 ans de suivi, la survie globale était de 70 % mais la survie avec foie natif tombait à 30 %. Dix patients ont été transplantés, 7 ont été contre-indiqués à la transplantation, et 5 patients sont décédés. Deux facteurs pronostiques défavorables ont été identifiés : l’âge jeune à l’entrée en réanimation (médiane 4 mois versus 18 mois) et la persistance d’un ictère à la sortie de réanimation.

Conclusion

Cette première étude pédiatrique sur la cholangiopathie ischémique post-réanimation confirme la gravité de cette entité, marquée par un parcours réanimatoire lourd et un pronostic hépatique sombre. Deux facteurs pronostiques émergent : l’âge jeune à l’entrée en réanimation et la persistance de l’ictère à la sortie. Le développement de critères diagnostiques pédiatriques précis et de stratégies de dépistage chez les enfants à risque (post-ECMO, SHU sévère) est nécessaire. La place des syndromes hémolytiques et urémiques dans cette cohorte mérite une attention particulière.

N. Laborde (Toulouse)

Contexte

L’hypertension portale chez l’enfant diffère de celle de l’adulte : la thrombose porte extra-hépatique (cavernome porte) est la première étiologie, suivie des causes cirrhotiques (atrésie des voies biliaires) et des hypertensions portales intra-hépatiques non cirrhotiques. La morbidité est dominée par les endoscopies répétées (médiane de 6 par patient) et leurs anesthésies générales, dont l’impact neurodéveloppemental chez l’enfant de moins de 3 ans est discuté. L’élastométrie et les nouveaux bêta-bloquants ouvrent des perspectives intéressantes pour optimiser la prise en charge.

Objectif

Faire le point sur la place de l’élastométrie hépatique et splénique dans la stratification du risque hémorragique chez l’enfant, et discuter la place du carvedilol comparativement au
propranolol.

Résultats

L’élastométrie hépatique (FibroScan ou techniques sheerwave) est fiable chez l’enfant de plus de 2 ans, avec une bonne corrélation au gradient de pression porto-cave. Toutefois les seuils ne sont pas interchangeables entre techniques et varient selon l’étiologie ; elle est peu utile en cas d’hypertension portale non cirrhotique (cavernome). L’élastométrie splénique apparaît dans plusieurs études récentes comme le marqueur le plus discriminant des varices œsophagiennes à haut risque chez l’enfant, avec des seuils variables selon les études (autour de 38 kPa). Sa mise en œuvre en pratique courante reste limitée et opérateur-dépendante.

Concernant les bêta-bloquants, le carvedilol (non cardiosélectif, avec effet alpha-1) a démontré sa supériorité au propranolol chez l’adulte cirrhotique avec varices peu marquées (étude PREDESCI, Lancet 2019 : survie sans événement améliorée de 27 % à 15 %). Une méta-analyse de 2025 confirme cette supériorité sur la pression portale et la prévention de la récidive hémorragique, au prix de plus d’hypotensions. Chez l’enfant, les données sont très limitées : deux revues Cochrane ne retrouvent aucun essai randomisé. Une enquête italienne de 2025 montre que 70 % des centres pédiatriques utilisent un bêta-bloquant non cardiosélectif, mais dans 100 % des cas il s’agit de propranolol. Le consensus pédiatrique asiatique 2025 recommande la ligature élastique en prophylaxie primaire et réserve les bêta-bloquants aux cas particuliers.

Conclusion

L’élastométrie splénique est l’outil non invasif le plus prometteur pour stratifier le risque de varices à haut risque chez l’enfant, mais les seuils doivent être standardisés en fonction de l’âge et de l’étiologie. Le carvedilol, bien établi chez l’adulte cirrhotique, reste à évaluer en pédiatrie ; sa prescription au cas par cas doit tenir compte de l’hypotension artérielle, de l’observance chez les adolescents et des effets secondaires souvent peu rapportés. Une harmonisation européenne des pratiques, mise en évidence par l’enquête ESPGHAN 2025, est nécessaire.

I. Scheers (Bruxelles)

Contexte

La découverte d’une lésion hépatique chez l’enfant est faite le plus souvent de manière fortuite lors d’une échographie abdominale. Les étiologies se répartissent en trois grands groupes : les tumeurs malignes (hépatoblastome et carcinome hépatocellulaire au premier plan), les tumeurs bénignes (hyperplasie nodulaire focale, adénome, hémangiome infantile) et les causes rares (abcès, kyste hydatique, stéatose focale, lymphome chez l’immunodéprimé).

Objectif

Proposer une démarche diagnostique pratique devant une lésion hépatique de découverte fortuite ou symptomatique chez l’enfant, en intégrant l’âge, le contexte clinique, la biologie et l’imagerie multiphasique.

Résultats

L’âge oriente fortement le diagnostic : avant 3 ans, l’hépatoblastome représente environ 95 % des tumeurs malignes hépatiques, l’hémangiome infantile prédomine avant 1 an. Après 3 ans, il faut surtout évoquer le carcinome hépatocellulaire (sur cirrhose ou tyrosinémie non contrôlée), les carcinomes indifférenciés et plus rarement les tumeurs bénignes (HNF, adénome). Les facteurs de risque dirigent la suspicion : syndrome de Beckwith-Wiedemann, polypose adénomateuse familiale (APC), syndrome d’alcoolisme fœtal et petit poids de naissance pour l’hépatoblastome ; toute cirrhose, tyrosinémie ou shunt porto-systémique pour le CHC ; diabètes monogéniques (MODY), shunts et exposition hormonale pour l’adénome ; chimiothérapie et shunts pour l’HNF.

L’imagerie repose sur l’échographie en première intention, complétée par une IRM ou un TDM avec injection multiphasique (artérielle, portale, tardive). Chaque lésion a un profil caractéristique : hépatoblastome hétérogène avec rehaussement inhomogène, HNF avec rehaussement périphérique et cicatrice centrale, hémangiome avec remplissage progressif et tardif. Pour l’adénome, le sous-type guide l’imagerie : composante graisseuse (HNF1α-muté) visible en opposition de phase, composante inflammatoire en diffusion. Les adénomes β-caténine mutés sont plus difficiles à distinguer d’un CHC.

L’alpha-fœtoprotéine et la β-hCG aident à l’orientation (élevées dans l’hépatoblastome et le CHC). La biopsie est discutée au cas par cas : elle est requise pour les protocoles d’inclusion oncologique (cytogénétique, immunomarquages), réalisée en trans-hépatique sur un trajet ultérieurement réséqué pour limiter le risque d’essaimage, et réservée aux présentations atypiques pour les tumeurs bénignes.

Conclusion

Devant une lésion hépatique chez l’enfant, l’association du contexte clinique, de l’âge, des facteurs de risque, de la biologie et de l’imagerie multiphasique permet une orientation diagnostique dans la grande majorité des cas. La biopsie est réservée aux tumeurs malignes nécessitant une caractérisation pour inclusion dans un protocole, ou aux cas atypiques.
L’échographie de contraste se développe dans les centres spécialisés et offre une alternative non irradiante intéressante, sous réserve d’une équipe expérimentée.

L’amélioration du prurit est associée à l’amélioration de la croissance chez les patients atteints de cholestase intrahépatique familiale progressive : Données de l’essai MARCH-ON

Nolwenn Laborde, Alexander G. Miethke, Amal A. Aqul, Chuan-Hao Lin, Douglas B. Mogul, Tiago Nunes, Jolan Terner-Rosenthal, Marshall Baek, Pamela Vig, Richard J. Thompson

Amélioration plus importante de la bilirubine chez les patients atteints de PFIC répondeurs sur le prurit à un traitement par maralixibat : données issues des essais MARCH/MARCH-ON

Mathias Ruiz, Richard J. Thompson, Lorenzo D’Antiga, Nadia Ovchinsky, Chuan-Hao Lin, Douglas B. Mogul, Tiago Nunes, Shannon Vandriel, Cheng Chen, Pamela Vig, Alexander G. Miethke