Alain Martinot (Lille), Pierre Callamand (Béziers)
et les membres du Conseil d’Administration du GFHGNP
Nouvelles préconisations concernant la déshydratation : 10 points clés
Le remplissage vasculaire
Le sérum salé isotonique reste le soluté le plus utilisé, alors que les recommandations privilégient désormais les solutés « balancés », plus proches des concentrations en électrolytes du plasma comme le Ringer-lactate 1. La plus faible concentration en [Cl-] et la présence de lactate, acétate, gluconate métabolisés en HCO3- limitent le risque d’hyperchlorémie et ses conséquences (augmentation des résistances vasculaires rénales, baisse de la filtration glomérulaire et acidose métabolique). Ces solutés balancés sont privilégiés en cas de choc pris en charge tardivement, ou aggravé par un sepsis (translocation bactérienne). Les recommandations 2021 de l’European Resuscitation Council préfèrent au classique remplissage par bolus de 20 ml/kg, des bolus de 10 ml/kg avec réévaluation immédiate de l’hémodynamique pour juger de leur renouvellement ou non 1. Une aggravation hémodynamique secondaire doit être surveillée (par diffusion accélérée du soluté dans des espaces interstitiels déshydratés). Le transfert en réanimation est envisagé en cas de remplissage dépassant 40 ml/kg ou d’altération persistante de la conscience malgré le remplissage.
Le diagnostic de déshydratation est difficile au début
Aucune donnée d’anamnèse, aucun signe clinique n’est suffisamment discriminant, et leur reproductibilité inter-observateur est médiocre. L’association de 3 signes cliniques est la plus discriminante de déshydratation 2. Un score comme le «Clinical Decision Score» peut être utile dans le diagnostic et la surveillance, notamment par les infirmières aux urgences. L’évaluation de la perte de poids, recommandée mais avec un bas niveau de preuve, est rarement fiable chez le nourrisson : poids antérieur ancien, conditions de pesée imprécises.
Prédire le risque de déshydratation secondaire est difficile
Les classiques éléments comme fréquence des selles > 8/j, fréquence des vomissements > 2/j (ou > 4/j), importance des prises alimentaires et hydriques ont une faible valeur prédictive de déshydratation secondaire. L’âge < 12 mois, l’existence de comorbidités (grêle court, iléostomie, insuffisance rénale), et les facteurs socioculturels sont associés au risque de décès par déshydratation 2,3.
La réhydratation orale
Les propositions d’amélioration des solutions de réhydratation orale (SRO) ont évolué au cours du temps : SRO à base de céréales pour diminuer le débit des selles, amélioration du goût, de la valeur calorique, mais l’élément le plus important désormais retenu est le caractère hypoosmolaire de la SRO 3. Les SRO ont connu des tensions d’approvisionnement en France au 1er trimestre 2022 amenant à proposer des alternatives, des préparations magistrales à l’hôpital ou en pharmacie, le recours au jus de pomme dilué de moitié à partir de 12 mois (Avis de la Société Française de Pédiatrie du 21 février 2022). Dans l’étude montrant la non-infériorité du jus de pomme dilué, l’âge moyen était cependant élevé (27 mois) 4. Il est important au-delà des difficultés actuelles de ne pas altérer à terme le message simple : « les SRO, seules boissons adaptées dans la diarrhée aiguë du nourrisson », que nous avons mis longtemps à imposer et d’éviter les reconstitutions de solutions maison, sources d’erreurs.
La principale difficulté de la RO réside dans le volume important d’explications, chronophage et surtout difficile à retenir pour les parents.
C’est souligner l’importance de la qualité des conseils de réhydratation et de la remise de fiches-conseils.
L’ondansétron n’a pas d’AMM dans le traitement des vomissements au cours des gastro-entérites.
Les recommandations 2017 du GFHGNP soulignaient : « Aucun antiémétique n’est à prescrire en traitement ambulatoire. L’ondansétron est à discuter au cas par cas dans les formes sévères hospitalisées ». La Société Pédiatrique canadienne recommande une dose unique chez les enfants de 6 mois à 12 ans se présentant aux urgences pour des vomissements comme principal symptôme d’une gastroentérite avec déshydratation légère à modérée et/ou en échec de RO. La FDA recommande depuis 2011 un ECG préalable compte tenu du risque d’allongement du QT.
La réhydratation par SRO administrée en débit continu par sonde nasogastrique (RSNG)
Elle est recommandée depuis 2008 en cas d’échec de la réhydratation orale, de préférence à la réhydratation par voie intraveineuse (RIV) 5. Bien que la RSNG ait été utilisée depuis plus de 40 ans, cette recommandation n’était suivie en France en 2012 que par 3% des pédiatres français des urgences contre 80% à 100% des Belges, Suisses et Hollandais. Les réticences tiennent à des croyances erronées en une efficacité supérieure de la RIV, particulièrement en cas de vomissements, ou un risque plus élevé de vomissements persistants. Même s’il existe peu d’essais randomisés comparant RSNG et RIV et que le niveau de preuves reste faible, la RSNG apparaît au moins aussi efficace que la RIV, n’est pas responsable de plus d’effets indésirables et réduit la durée des hospitalisations et les coûts 3. Les taux d’échecs (vomissements persistants, aggravation des signes de déshydratation, nécessité de RIV voire de remplissage vasculaire secondaire) allaient de 0,4 % à 24 %, et n’étaient pas différents de ceux de la RIV 5,6. Les durées de diarrhée et de vomissements n’étaient pas augmentées. La durée moyenne d’hospitalisation en cas de RSNG était inférieure ou égale selon les études, et les taux de reconsultation dans les 24 h (18%) et de réhospitalisation (7,7%) n’étaient pas différents. Le taux d’échec de la première tentative de pose de sonde nasogastrique était inférieur, autour de 5%, à ceux d’une voie veineuse posée aux urgences pédiatriques par des infirmières expérimentées (31% à 61%). Les événements indésirables rapportés à la RSNG étaient majoritairement bénins, le plus fréquent étant le retrait accidentel de la SNG. Les deux études ayant comparé les coûts des deux modes de réhydratation montraient une réduction du coût avec la RSNG, allant de 18 % à 53 % 5.
La RSNG est menée selon des protocoles de réhydratation rapide, avec des débits allant de 8 à 25 ml/kg/h pendant 3 à 6 h (protocoles proposés allant de 50 ml/kg sur 6 h à 100 ml/kg sur 4 h). Si besoin, la RSNG peut être poursuivie au-delà de ces six premières heures, en adaptant les débits à l’évolution des signes cliniques de réhydratation et à la reprise de poids (enfant pesé dans les mêmes conditions, avec la même balance à quelques heures d’intervalle). En cas de doute diagnostique (suspicion d’étiologie chirurgicale, iléus, distension abdominale importante), la RIV doit être utilisée en première intention.
La réhydratation IV doit éviter les solutions hypotoniques pour limiter le risque d’hyponatrémie grave, surtout en cas de Syndrome de sécrétion inappropriée en hormone anti-diurétique associé.
Les solutés de maintenance glucosés ne doivent pas contenir moins de 4,5 g/L de NaCl dans 24 premières heures. Les protocoles de réhydratation IV rapides doivent être la règle permettant des séjours courts dans des secteurs d’hospitalisation de courte durée des urgences.
Le risque médico-légal pour le praticien doit être prévenu.
Première cause de plainte (avec les diagnostics retardés de méningite), la survenue secondaire des déshydratations graves voire mortelles dans les heures suivant une consultation médicale nécessite de se protéger en notant des éléments essentiels dans le dossier : fréquences cardiaque et respiratoire +++, poids, absence de signe de déshydratation, prescription de soluté de réhydratation, et conseils de re consultation donnés.
Les conseils pour reconsulter doivent être clairs et précis, et si possible inclus dans la fiche lue avec les parents et remise en s’assurant qu’ils sont bien compris.
Un algorithme de prise en charge est proposé en figure 1 avec des indications schématiques qui sont à adapter à chaque situation en prenant en compte les capacités de compréhension des parents, leurs facilités de communication et de déplacement.
Références
- Van de Voorde P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021. Resuscitation 2021;161:327-87. ↩︎
- Pruvost I, et al. Valeur des données anamnestiques, cliniques et biologiques pour le diagnostic de déshydratation par diarrhée aiguë chez l’enfant de moins de 5 ans. Presse Méd 2008;37:600-9. ↩︎
- Guarino A, et al. Universal Recommendations for the Management of Acute Diarrhea in Nonmalnourished Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;67:586-93. ↩︎
- Freedman SB, et al. Effect of dilute apple juice and preferred fluids vs electrolyte maintenance solution on treatment failure among children with mild gastroenteritis. A randomized clinical trial. JAMA 2016;315:1966-74. ↩︎
- Privat E, et al. Réhydratation au cours de la gastroentérite aiguë : sonde nasogastrique ou perfusion ? Perfectionnement en Pédiatrie 2021;4:22-6. ↩︎
- Nager AL, et al. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics 2002;109:566-72 ↩︎
L’ensemble des documents, recommandations et informations
se rapportant au Groupe Francophone d’Hépatologie-Gastroentérologie
et Nutrition Pédiatrique se trouvent sur le site internet : www.gfhgnp.org
Réalisé avec le soutien institutionnel de Laboratoires Picot