E.C.H.A.N.G.E.

4 Octobre 2018

Amphithéâtre Institut IMAGINE

Session Nutrition

Trouble des conduites alimentaires:

Quand s’inquiéter? Quand hospitaliser?

Où hospitaliser?

Renaud de Tournemire

Unités de médecine pour adolescents

CHU Ambroise Paré AP-HP

CHIPS Poissy St Germain en Laye

Les TCA (DSM-5)

 Anorexie mentale

Boulimie

 Hyperphagie boulimique

 ARFID (Avoidant Restrictive Food Intake

Disorder) ou trouble alimentation sélective et

évitante

 PICA

 Merycisme

Mortalité et TCA

TCA:

Première cause de mortalité chez l’adolescente et la

femme jeune?

Mortalité dans les TCA

1ère cause de mortalité chez la femme jeune ?

Causes du décès

Certificat de décès

Femmes

de 15 à 24 ans

Femmes

de 25 à 34 ans

Accident de transport

121 77

Tumeurs

98 345

Suicide

92 171

Troubles mentaux et du

comportement

5 19

Maladies endocriniennes

nutritionnelles, métaboliques

23 30

Total

614 1198

www.cepidc.vesinet.inserm.fr

Année 2014 (consultation 2017)

TCA:

Un mode de vie plus qu’une maladie?

Mortalité dans les TCA

Sites « pro ana »

Sites « pro ana »: photos retouchées!

Cachexie / Marasme

Données concernant la mortalité dans l’anorexie mentale

 Nombreux biais et perdus de vue

 Décès et Anorexie:

Analyse de 10 études publiées entre 1988 et 2006:

123 décès sur 2240 patients. Décès liés à l’anorexie 3,07%, dus au suicide 1,2%,

non liés 0.98%

Signorini A et al. Long-term mortality in anorexia nervosa: a report after an 8-year follow-up

and a review of the most recent literature Eur J Clin Nut 2007

 Décès et TCA

36 études exploitables: AN 166 642 personnes-année, BN 32 798 PA, EDNOS

22 644 PA.

Taux de mortalité pour 1000 personnes années: 5.1 pour AN, 1.7 pour BN, 3.3

pour EDNOS.

SMR 5.86 pour AN, 1.93 pour BN,1.92 pour EDNOS.

Arcelus J et al. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A

meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry 2011

L’IMC Interprétation

En pratique

 Soit il y a une inquiétude parentale majeure ou un

épuisement parental,

 Soit il y a une demande du patient/ des idées suicidaires

Sinon:

 Dénutrition extrême même si … (déni)

 Malaises orthostatiques

 Epuisement musculaire

 HypoK (vomissements+++), hypoNa (potomanie)

13 août 2018 00:28

C. vient d’avoir une nouvelle crise d’angoisse très violente ce soir avec le

stress de la consultation de demain. Elle nous a griffée, mordue et s’est

penchée par la fenêtre du premier étage. Elle ne s’est calmée qu’en

m’entendant parler du SAMU.

Chaque source de stress génère une crise d’angoisse de plus en plus

violente et en même temps C. n’arrive pas à s’alimenter suffisamment.

Aujourd’hui elle n’a pas pris le gouter et ne prend bien évidemment pas

ses compléments.

Tout cela fait que pour elle la solution à la maison avec des visites

régulières ne semble pas fonctionner car son état de dénutrition ne lui

permet pas de gérer le moindre stress.

Nous espérons pouvoir nous rendre dans de bonnes conditions à la visite

demain mais ce n’est pas garanti

Cordialement

Les parents de C.

Focus

 Intoxication à l’eau

 Hypokaliémie

 Complications cardiaques

 Complications digestives

 Syndrome de renutrition

Potomanie et intoxication à l’eau

Ouvry O, Jacquin P, Basquin M, Alvin P. Anorexie mentale et intoxication par

l’eau

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 1993

E. 16 ans

Anorexie mentale restrictive stricte évoluant depuis 6 mois

 Potomanie avec natrémie limite autour de 135 mM

 Consultation en raison d’une aggravation de l’état

clinique

45 kg (stable), 170 cm, IMC 15.5 Kg/m²

Ionogramme sanguin

Na 117mM, Chl 81mM, K 4 mM, RA 25 mM, Gly 5.4mM

Ca 2.44 mM, Protides 71 g/l, Urée 1.5 mM, Créat 47 mM

TA 12, Osmolarité calculée 234 mosm/l, Phosphates 0.86 mM

Evolution de natrémies au gré des consultations

13/11/2000 141mM

28/03/2000 117mM

29/03/2000 124mM

30/03/2000 141mM

10/05/2000 136mM

28/05/2000 124mM

30/05/2000 142mM

06/10/2000 132 mM

18/10/2000 119mM

23/10/2000 136mM

Rôle de la restriction alimentaire

1000 mosm à éliminer

La natrémie est maintenue normale de

0.8 litre (1000/1200)

20 litres d’eau ingérés(1000/50)

400 mosm à éliminer

La natrémie est maintenue normale de

0.3 litre (400/1200)

8 litres d’eau ingérés (400/50)

Hyponatrémie de dilution multifactorielle

Potomanie

Restriction

alimentaire

Ingestion

d’eau

avant la

consultation

Stress

Libération d’ADH

Hypokaliémie

 Conséquence le plus souvent des vomissements provoqués

associé: hypochlorémie et alcalose métabolique

Mécanisme: perte rénale (bicarbonate + potassium et

hyperaldostéronisme)

Autres causes

 Utilisation « abusive » (mais parfois justifiée) des laxatifs

associé: hypochlorémie et acidose métabolique

Mécanisme: perte digestive de bicarbonate, hyperaldostéronisme

 Syndrome de renutrition

Associé hypoglycémie, hypophosphorémie. Chlorémie normal, pH nl

Mécanisme entrée intracellulaire lié à la sécrétion d’insuline

Prise en charge de l’hypokaliémie

Recommandations du groupe de travail de la FF-AB

 Hypokaliémie minime: K> 3mM et ECG nl

Pas de surveillance scopique. Traitement per os

Chlorure de potassium 3 grammes par jour, à prendre à

distance des vomissements

 2,5<K<3 mM et ECG nl

Scope + Chlorure de potassium IV 1 ampoule à 10% (10ml =

1g) + une ampoule de chlorure de magnésium (10ml=1

gramme) dans 500ml de sérum physiologique sur 3 heures.

Contrôle une heure après la fin de la perfusion.

 K < 2,5 et/ou signes ECG

Idem avec surveillance en USI ou réanimation

Hypoglycémies

 Devant tout malaise, un épisode hypoglycémique doit être suspecté.

 En cas d’impossibilité de resucrage per os (refus de la patiente, troubles

de conscience), resucrage prioritairement par voie entérale (bolus de

100 ml d’un soluté isocalorique puis 500 ml/24h en continu).

 Si voie entérale impossible, 1 ampoule de G10% en IV qui sera

obligatoirement suivie de la mise en place d’une perfusion de type

glucosé à 5% avec KCl 2g/l et NaCl 4g/l, à la place du sérum

physiologique, pour éviter les rebonds d’hypoglycémies.

 Le glucagon est inefficace (réserves en glycogène épuisées)

 Surveiller les glycémies capillaires systématiquement à l’admission puis

toutes les 8h, si IMC <12.

Giovinazzo S et al. Anorexia nervosa and heart disease: a systematic review Aet Weight

Disord 2018

Yahalom M et al. The signifiance of bradycardia in anorexia nervosa Int J Angiol 2013

 L’anomalie la plus commune est la bradycardie (basse T3)

 Réduction de la masse myocardique, de la fraction d’éjection

 Prolapsus mitral

 Epanchement péricardique (syndrome de basse T3, hypoprotidémie)

 Hypercholestérolémie

Les risques: mort subite par torsade de pointe/FV sur allongement du QT

L’allongement du QT est la conséquence de troubles ioniques ou de

psychotropes

Il est cependant recommandé une surveillance scopique devant une

bradycardie régulièrement < 35/min

Le cœur de l’anorexie

Complications digestives

 Hépatite et insuffisance

hépatocellulaire (et

syndrome de Gilbert…)

Rosen E et al. Hepatic complications

of anorexia nervosa

Dia Dis Sci 2017

 Constipation

 Oesophagite sur reflux ou

vomissements provoqués

 Syndrome de la pince

mésentérique et dilatation

aigue de l’estomac

Syndrome de renutrition inappropriée

Refeeding syndrome

 Tableau associant une atteinte neurologique

(syndrome confusionnel, convulsion) et/ou une

insuffisance cardiaque (tachycardie initiale).

 Apports glucidiques (insuline) et hydriques trop rapides

 Surveiller et anticiper les troubles ioniques

(phosphore, potassium, glycémie, magnésium, sodium)

Prévention du syndrome de renutrition inapproprié

Phosphore

Apports recommandés

 Phosphorémie normale (0,7 à 1,2 mmol/l)

0,5 mmol/kg/j per os soit environ 50 à 100 gouttes de

Phosphoneuros®/j

 Hypophosphorémie modérée (0,3 à 0,7 mmol/l)

9 mmol de Phocytan en IV sur 12 heures

Ampoules de 10ml = 6,6 mM soit 15 ml sur 6h

 Hypophosphorémie sévère (< 0,3 mmol/l)

Phocytan 18 mmol en IV sur 12 heures soit 30 ml sur 6h

Syndrome de renutrition inapproprié biologique

22/09 23/09 24/09 25/09 26/09

Apports caloriques Quasi aphagie G5% 1litre/24h

soit 1.7g/kg/j de glucose

Supplémentation en

phosphore

(Phosphoneuros)

100g/j 100g/j 100g/j 100g/j 100g/j

Phosphorémie

(0.85-1.5 mM/l)

0.91 1.83 1.74 0.62 0.55

Remarques (Fiche d’urgence FF-AB)

 Ne pas séparer systématiquement le patient de son entourage

(appliquer les procédures habituelles du service)

 Ne pas perfuser de sérum glucosé (sauf cas particulier, cf

hypoglycémie)

 Ne jamais faire de nutrition par voie parentérale.

 Ne jamais faire repartir un patient au prétexte que le bilan

biologique est normal si présence de critères de gravité.

 Ne pas forcer le patient à s’alimenter

 Ne pas prescrire de neuroleptiques ou d’antidépresseur dans

l’urgence

 Surveiller les hypoglycémies post-stimulatives

Faire du lien!!!!!

 Il y a un référent : le

joindre ou l’informer

rapidement de votre

consultation

 Il n’y a pas de référent:

contacter en région

parisienne le réseau

TCA francilien ou ailleurs

la FF-AB

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• Ligne téléphonique

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BOULIMIE

HYPERPHAGIE

TROUBLES

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renaud.detournemire@aphp.fr

Faim? Fin…

 Primum non nocere

 Etre attentif et ne pas banaliser

 Proposer du lien