Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques

Hôpital Trousseau, Paris

INSERM 1166 Nutriomics, Sorbonne Université

Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)

Les salmolelloses mineures ont-elles

toutes un impact mineur ?

P. Tounian

Qu'est-ce qu'une salmonellose mineure ?

Salmonelloses majeures

Salmonelloses mineures

ou non typhiques

S. typhi

S. paratyphi A

S. paratyphi B

S. paratyphi C

S. enteritidis ++

S. typhi murium +

S. agona

S. virchow

> 2500 sérovars

Comment contracte-t-on une salmonellose mineure ?

Epidémiologie

• Réservoir surtout animal

− réservoir exclusivement humain pour S. typhi

• Modes de contamination :

− aliments (œufs ++, viandes, fruits de mer, crèmes glacées, fruits et

légumes), surtout bio

− oiseaux, NAC (reptiles, caméléons)

− interhumaine (malades, porteurs sains)

− inoculum important nécessaire (> 10

)  aliments > humains

− inoculum moins important possible si : immunodéprimé, jeune nourrisson

(surtout si non allaité), IPP

• Plus de la moitié des TIAC

Physiopathologie

• Multiplication dans le chorion des entérocytes

• Sécrétion d'une entérotoxine → diarrhée

• Rapidement captés par les phagocytes et tués

− bactériémies rares (donc localisations septiques secondaires rares)

− sauf pour S. typhi murium et S. enteritidis

Ont-elles toutes un impact mineur ?

Clinique

• Incubation

− 6-72 h (le plus souvent 12-36 h)

• Symptômes

− diarrhée, parfois sanglante

− nausées, vomissements

− douleurs abdominales

− fièvre 39-40°C

• Durée

− 2-3 jours

− parfois suivie d'un intestin irritable

Evolution

• Le plus souvent spontanément favorable

− sous simple traitement symptomatique

− déshydratation plus rare que diarrhées virales

• Localisations septiques secondaires possibles mais rares

− os, articulations

− cœur, poumons, foie

− méninges, cerveau

• Enfants à risque de complications

− nourrissons < 6 mois

− immunodéprimés

− drépanocytose

Les complications graves sont possibles mais rares (1)

• Base de données GPIP-ACTIV

− sur 6200 méningites bactériennes en 17 ans

− 17 (0,3%) méningites à Salmonelles

− 13/17 (76%) chez des nourrissons < 6 mois

• Asmar et al., Infect Dis 2016

− 633 enfants américains (2 sem.-20 ans) avec salmonellose mineure

− S. typhi murium ++ (29%)

− 72 bactériémies (11%)

• Tsai et al., Pediatr Infect Dis J 2007

− 199 enfants chinois avec salmonellose mineure

− 5 (2,5%) localisations septiques secondaires (3 ostéomyélites, 2 méningites)

− 0 décès

Les complications graves sont possibles mais rares (2)

• Rosanova et al., Int J Infect Dis 2002

− 107 enfants argentins (1-216 mois) avec salmonellose mineure

− 49 (46%) bactériémies seules

− 33 (31%) localisations septiques secondaires

− 13 (12%) décès

• Yang et al., Eur J Clin Microbiol 2002

− 456 enfants chinois avec salmonellose mineure

− S. typhi murium ++

− 50 (11%) bactériémies

• Au niveau mondial

− 3,4 millions de salmonelloses mineures par an

− 681 000 décès par an, surtout Afrique et Asie, principalement des enfants

Quand et comment traiter les salmonelloses

mineures ?

Indications de l'antibiothérapie

• Indications limitées

− âge < 3 mois

− bactériémie

− localisation septique secondaire

− immunodépression, drépanocytose

− maladies digestives chroniques

• Choix de l'antibiothérapie

− Ceftriaxone (IV ou IM) 50 mg/kg/j en 1 fois (max 2 g/j), pendant 3-5 j.

− Alternatives :

• Ciprofloxacine (IV) 20 mg/kg/j en 2 fois (max 1,5 g/j)

• Ciprofloxacine (PO) 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois (max 1,5 g/j)

• Azithromycine (PO) 10 mg/kg/j

• Pendant 3-5 j.

Guarino et al., ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014

Cohen et al., Arch Pediatr 2017

Efficacité comparée de l’antibiothérapie

sur les diarrhées bactériennes

Réduction des

complications

Réduction

de la d

urée

des symptômes

Réduction du

portage

Salmonelloses mineures

± – –

Typhoïde

+ + ±

Shigelles

± + +

Campylobacter

– ± +

Clostridium difficile

+ + ±

D'après R. Cohen

L'antibiothérapie ne réduit ni la durée des symptômes (fièvre,

diarrhée), ni le portage

Efficacité comparée de l’antibiothérapie

selon l'antibiotique utilisé

Réduction des

complications

Réduction

de la d

urée

des symptômes

Réduction du

portage

Salmonelloses mineures

Ceftriaxone Ciprofloxacine Azithromycine

Typhoïde

Ciprofloxacine Ceftriaxone Azithromycine

Shigelles

Ciprofloxacine Azithromycine

Campylobacter

Ciprofloxacine Azithromycine

Clostridium difficile

Métronidazole Vancomycine Fidaxomycine

D'après R. Cohen

Une surveillance particulière est-elle nécessaire

après une salmonellose mineure ?

Complications au décours d'une salmonellose

mineure non compliquée

• Parfois

− intestin irritable

− les diarrhées prolongées à Salmonella n'existent pas, sauf en cas

d'immunodépression ou maladie digestive chronique

• Rarement

− érythème noueux

− arthrite réactionnelle

Des coprocultures sont-elles nécessaires pour

vérifier l'éradication de la salmonelle ?

• PAS de coproculture de surveillance car :

− portage asymptomatique de plusieurs mois possible (5% de enfants)

− pas de traitement pour éradiquer le portage

− risque de contamination de l'entourage faible

− entraine un risque d'interprétation erronée

• En pratique

− retour en collectivité possible dès la disparition des symptômes, sans

faire de coproculture

− pas de coproculture en cas d'intestin irritable

Contamination des préparations infantiles par des

bactéries pathogènes

Il n'y a pas eu que "l'affaire Lactalis" !

• Décembre 2004

– Enterobacter sakazakii dans

Pregestimil

– 9 infections, dont 2 méningites

– toutes survenues en

hospitalisation (8 prématurés)

– 2 décès

• Janvier-Avril 2005

– Salmonella agona dans laits

Picot et Blédina

– 146 infections

– 50 hospitalisations, 0 décès

• Décembre 2017

– Salmonella agona dans laits

Lactalis

– 38 infections

– 18 hospitalisations, 0 décès

• Avril 2018

– Enterobacter sakazakii dans

Premibio

– 0 cas signalé

• Juillet 2018

– Enterobacter sakazakii dans

Guigoz épaissi 1

âge

– 0 cas signalé

Merci à S. Mayet pour le recueil des données

Quels enseignements peut-on en tirer ?

• "L'affaire Lactalis" était la moins préoccupante

− aucun cas grave, aucune séquelle

− confirme la relative bénignité des salmonelloses mineures

− S. agona donne peu de formes graves (0 méningite décrite)

• Beaucoup de contaminations n'ont probablement pas été

déclarées

− multiplication des communiqués depuis cette affaire, malgré

l'absence d'infections déclarées

Les poudres de préparations infantiles peuvent

contenir des bactéries pathogènes

• Dans plus de 50% des cas !

− 52,5% de 141 préparations infantiles provenant de 35 pays différents (dont

la France) contenaient des bactéries pathogènes

− Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae, Enterobacter sakazakii,

Klebsiella pneumoniae étaient les plus fréquentes

− < 1 CFU/g de poudre (risque si > 3 CFU/g)

− Mais multiplication rapide dans le lait reconstitué : E. sakazakii x 2 toutes

les 20 min. à 39°C, toutes les 40 min. à 23°C et toutes les 5 h à 10°C.

Muytjens et al,. J Clin Microbiol 1988

• Conséquences pratiques

− préparation extemporanée des biberons

− conservation éventuelle réfrigérée

− Ne pas conserver les restes d'un biberon non terminé, même au froid

Messages à retenir

• Les salmonelloses mineures se contractent principalement par

l'alimentation (> 50% des TIAC).

• La symptomatologie se limite le plus souvent à une diarrhée ±

sanglante et fébrile d'évolution spontanément favorable.

• Des localisations septiques secondaires sont possibles

(articulations, os, foie, cerveau, méninges) sur des terrains

fragilisés.

• L'antibiothérapie a des indications limitées aux formes

graves et aux terrains fragiles, elle ne diminue ni la durée des

symptômes, ni le portage.

• Après guérison, aucune surveillance n'est nécessaire.