E.C.H.A.N.G.E.

4 Octobre 2018

Amphithéâtre Institut IMAGINE

Session Gastroentérologie

Indications de la coproculture

et de l’antibiothérapie

Emmanuel Grimprel (Paris)

SESSION DPC en collaboration avec l’AFPA

Infections digestives du nourrisson

 Nourrisson de 20 mois, fièvre 39°C, pleurs modérés,

2 vomissements + 8 selles liquides aqueuses depuis 24

heures. Pas d’otite, abdomen souple, perte poids

5%. Vous proposez :

 Antibiothérapie orale

 Coproculture

 Pas d’exploration

 Traitement symptomatique (SRO, paracétamol)

Prise en charge des diarrhées

aiguës bactériennes du nourrisson

 Nourrisson de 20 mois, fièvre 39°C, pleurs modérés,

2 vomissements + 8 selles liquides aqueuses depuis 24

heures. Pas d’otite, abdomen souple, perte poids

5%. Vous proposez :

 Antibiothérapie orale

 Coproculture

 Pas d’exploration

 Traitement symptomatique (SRO, paracétamol)

Prise en charge des diarrhées

aiguës bactériennes du nourrisson

Deux questions

Partiellement liées

Une coproculture : pourquoi faire ?

Traiter l’infection bactérienne (antibiothérapie):

 Améliorer le patient

 Prévenir les complications

 Préciser le traitement (antibiogramme)

Prévenir la transmission

 Permettre l’isolement, mesures d’hygiène

 Agir sur l’excrétion et le portage

Réduire les explorations et les traitements inutiles

Critères de décision et de choix

d’une antibiothérapie

Etapes

du raisonnement

Rationnel

1. Définir la situation

clinique : bactérienne

AB recommandé ou non ?

2. Désigner la cible bactérienne

1, voire 2, rarement plus

3. Déterminer le profil habituel de sensibilité

aux AB

Antibiogramme du laboratoire, variabilité

selon le contexte, communautaire,

hospitalier,

terrain…

4. Prédire l’efficacité optimale clinique

Choix des molécules ayant les meilleurs

paramètres PK

-PD

5. Vérifier l’absence d’allergie

Argumentation solide

6. Préserver l’écologie microbienne

Éviter la sélection de germes résistants

1. Diarrhée aiguë : orientation vers une

origine bactérienne

Âge ?

Fièvre élevée (>39°C) ?

Durée ?

Vomissements ?

Douleurs abdominales ?

Sang dans les selles ?

Glaires et/ou pus dans les selles ?

Selles abondantes liquides

Déshydratation ?

1. Diarrhée aiguë : orientation vers une

origine bactérienne

Âge

Fièvre élevée (>39°C)

Durée

Vomissements

Douleurs abdominales

Sang dans les selles

Glaires et/ou pus dans les selles

Selles abondantes liquide

Déshydratation

Syndrome dysentérique

 Traduit l’existence d’une colite inflammatoire

(pénétration des germes dans la paroi intestinale)

 diarrhée glaireuse ou purulente et /ou sanglante ;

 douleurs abdominales :

 épreintes: contraction abdominale ou intestinale

violente et douloureuse, fausse envie d'aller à la selle

 ténesme: contracture douloureuse souvent

accompagnée d'une sensation de brûlure au niveau

de l'anus

1 bis. Antibiothérapie recommandée

si origine bactérienne ?

Oui

Non

Ça dépend

1 bis. Antibiothérapie recommandée

si origine bactérienne ?

Oui

Non

Ça dépend

Du germe ?

Du terrain ?

De la situation clinique ?

2. Définir la cible : bactéries

invasives / sujet lambda

Shigelles

• S. flexneri

• S. sonnei

• S. boydii

• S. dysenteriae

Colibacilles entéroinvasifs (STEC)

Salmonelles non typhoïdiques

Campylobacter jejuni

Yersinia sp

Physiopathologie des infections

invasives bactériennes digestives

 Shigella sp, E. coli entéro invasifs, Campylobacter jejuni

: symptômes possiblement sévères par destruction de

la muqueuse intestinale avec réaction inflammatoire

loco régionale intense.

 Salmonella sp, Yersinia sp : multiplication de la bactérie

dans le tissu lymphoïde sous muqueux, sans destruction

de la muqueuse intestinale mais capacité de

disséminer à distance (bactériémie) notamment chez

l’immunodéprimé et le petit nourrisson.

Retour à la situation clinique : le

cas des shigelles

Typiquement, enfants < 5 ans

Diarrhée fébrile modérée, incubation brève de

quelques heures à quelques jours (48 heures).

Évolution en 2 temps, diarrhée liquide puis

colite, résolutive en 3-4 jours sans traitement.

Contagiosité +++ (fécale, inoculum faible)

Pas d’atteinte systémique (bactériémie)

AFSSAPPS juin 2004

Retour à la situation clinique : le

cas des shigelles

Mais sévérité clinique possible (douleurs,

déshydratation)

SHU : souches sécrétrices de Shiga Toxine

(Shigella dysenteriae type 1), et certains E. coli

(STEC)

Autres rares complications : perforations,

convulsions, encéphalopathie, déshydratation

(entérotoxines)

Mortalité : PVD, 7-15%

Le cas des salmonelloses non

typhoïdiques

Pas d’impact de l’antibiothérapie sur la durée de

la diarrhée et de la maladie.

Ni sur le risque d’aggravation ou de persistance

des symptômes à l’arrêt du TT.

Plus de rechutes microbiologiques après

traitement antibiotique vs. placebo.

Portage fécal prolongé plus fréquent après

antibiothérapie

Plus d’effets indésirables dans le groupe traité par

antibiotiques

Onwuezobe IA et al. Cochrane 2012

Clinique :

Diarrhées sévères d’emblée avec

douleurs et sang

Souvent évolution spontanée

rapidement favorable

 Microbiologie:

Bacille à Gram négatif de culture lente

(3 à 5 jours)

Intérêt de l’examen direct des selles +++

Le cas du Campylobacter

 L’antibiothérapie diminue la durée des

symptômes (de 1.3 jours)

 Surtout si précoce ( <72h) et chez

l’enfant

 Diminue la transmission

 Prévention du sd de Guillain-Barré post

infectieux ?

Ternhag A et al. Clin Infect Dis 2007

Le cas du Campylobacter

Adénite mésentérique aiguë

DA persistantes

Entérocolite

Erythème noueux, érythème polymorphe,

rashs MP

Arthrites réactionnelles / HLA B27

Manifestations autoimmunes

Le cas des Yersinia

Yersinia enterolitica et pseudotuberculosis

Portage prolongé asymptomatique possible

Efficacité du traitement discutée pour les formes

intestinales ou adénite mésentérique ou sd

pseudo appendiculaire

Trt à faire si bactériémie ou site infectieux en

dehors tractus digestif (articulaire , plèvre, lcr,

urine, abcès..) ou immunodéprimés

Le cas des Yersinia

Finalement, qui traiter et

pourquoi,?

 Shigelloses

 OUI : protéger le patient, raccourcit la

maladie et protège la communauté

 Infections à Campylobacter

 OUI : si précoce, raccourcit la durée des

symptômes

 Salmonelloses non typhoïdiques

 NON : sauf si risque systémique

SNT : qui est concerné par le risque

systémique ?

 les enfants présentant des signes septiques

 le nourrisson < 3 mois

 les immunodéprimés congénitaux ou

secondaires

 les drépanocytaires et autres asplénies

fonctionnelles ou anatomiques

Antibiothérapie empirique

systématique ?

 Ho Chi Minh City,

Vietnam.

 3166 nourrissons

 Hospitalisés pour

diarrhée aiguë

avec sang ou

glaires

 Pas de bénéfice de

l’antibiothérapie sur

l’évolution et la

durée

d’hospitalisation

Duong VT et al. Clin Infect Dis 2018

Quand débuter une antibiothérapie

empirique dans une GEA de l’enfant ?

RAREMENT

◼ Seulement si:

◼ diarrhées fébriles et invasives

◼ Sd dysentérique

◼ suspicion clinique de bactériémie

◼ Fièvre élevée, frissons

◼ Troubles hémodynamiques

◼ diarrhée autour d’un cas de shigellose

Recommandations GPIP 2016, Archives Pédiatrie

L’antibiothérapie augmente-t-elle le

risque de survenue de SHU ?

 Longue controverse depuis 20

ans… => O157 STEC

 Méta-analyse 17 études, 1896

patients avec STEC

 AB + 138/771 vs. AB- 211/1125

 OR 1,33 (0.89 – 1.00) = NS

 Mais si restreint à un sous-groupe

d’études considérées comme à

bas risque de biais…

Freedman SB et al. Clin Infect Dis 2016

L’antibiothérapie augmente-t-elle le

risque de survenue de SHU ?

 Faible risque de biais

 Newcastle Ottawa Scale

 Score > 7

 Définition exigeante du SHU

 Résultats : 49/154 vs 96/537

 OR 2,24 (1.45 – 3.46)

Freedman SB et al. Clin Infect Dis 2016

Quelle antibiothérapie augmente le

risque de survenue de SHU ?



Smith KE et al. Pediatr Infect Dis J 2012

 Nourrisson de 20 mois, fièvre 38°C, mange peu,

vomissements + selles liquides depuis 72 heures en

amélioration. Pas d’otite, abdomen souple, perte

poids 5%.

 La copro est + à Salmonella sp :

 Vous proposez :

 Antibiothérapie orale ?

Questions subsidiaires…

 Nourrisson de 20 mois, fièvre 38°C, mange peu,

vomissements + selles liquides depuis 72 heures en

amélioration. Pas d’otite, abdomen souple, perte

poids 5%.

 Le laboratoire répond Staphylococcus aureus :

 Vous proposez :

 Antibiothérapie orale ?

Questions subsidiaires…

 Nourrisson de 20 mois, fièvre 38°C, mange peu,

vomissements + selles liquides depuis 72 heures en

amélioration. Pas d’otite, abdomen souple, perte

poids 5%.

 Le laboratoire répond Candida albicans :

 vous proposez

 Antifongique oral ?

Questions subsidiaires…

 Nourrisson de 20 mois, fièvre 38°C, mange peu,

vomissements + selles liquides depuis 72 heures en

amélioration. Pas d’otite, abdomen souple, perte

poids 5%.

 La PCR syndromique est + (Salmonella sp. et

rotavirus)….

 Vous proposez :

 Antibiothérapie orale ?

Questions subsidiaires…

Intérêt et risque des multiplex

 Sensibilité et rapidité d’information

 2-4 h vs. culture = 3 à 5 jours

 Interprétation difficile

 infection vs. portage

 germes habituellement non

recherchés (E. coli)

 coinfections



Avantage pour les Shigelles et les

Campylobacter, et Yersinia

La problématique n’a pas changé

pour les salmonelles non typhoïdiques :

la clinique d’abord

 Nourrisson de 20 mois, fièvre 39°C, pleurs modérés,

2 vomissements + 8 selles liquides aqueuses depuis 24

heures. Pas d’otite, abdomen souple, perte poids

5%.

Il revient de Côte d’Ivoire…. Vous proposez :

 Antibiothérapie orale

 Coproculture

 Pas d’exploration

 Traitement symptomatique (SRO, paracétamol)

Questions subsidiaires…

Le voyageur

Diarrhée = 1

ère

cause de consultation au retour

Etiologies

Bactériennes +++

ETEC

EAEC, Shigelles, Salmonelles, Campylobacter

Virales ++

Norovirus +++

Rotavirus : 20 % (souches PED ≠ pays occidentaux )

Parasitaires

Evolution

Favorable le plus souvent, spontanément

Diarrhée du retour, PCR vs. Copro

expérience R. Debré – J. Verdier

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Analyses

standards

 124

patients

77 selles

25 copro +

88% coinf

Conclusions

 Les formes systémiques doivent être traitées

Pas d’antibiotiques pour les diarrhées à

salmonelles chez un patient non à risque de

localisation septique secondaire

Traiter les shigelloses prouvées (ou au cours

d’épidémies)

Traiter Campylobacter jejuni à la phase initiale

Considérer diarrhée du voyageur

Et quand demander une

coproculture ?

◼ Toute diarrhée glairo sanglante

(syndrome dysentérique)

◼ Toute diarrhée banale dans une

collectivité d’enfants infectés

(copro + shigella, campylo)

◼ Tout sujet symptomatique ayant

eu un contact avec une

personne infectée par une

Shigelle

Prudence avec la PCR syndromique