Bibliographie
Evaluation and treatment of functional constipation in
infants and children: Evidence-based recommendations
from Espghan and Naspghan. Tabbers et al JPGN
2014;58:258-74
www.pap-pediatrie.com
Management of functional constipation in children:
therapy in practice. Koppen IJ et al. Pediatr Drugs
2015;17:349-60
Encoprésie
• Selles à des endroits inappropriés: vêtements
ou sol
• Au moins 1 événement mensuel pendant 3
mois successifs
• Age d’au mois 4 ans (développement mental
de 4 ans)
• Comportement spontané en dehors d’une
situation pathologique (diarrhée, laxatifs)
Constipation fonctionnelle de l’enfant
Critères de Rome (Rasquin, 2006)
Age
< 4 ans
Age
> 4ans
<
3 défécations par semaine
<
3 défécations dans les
toilettes
par
semaine
>
1 épisode d’incontinence
par
semaine
après acquisition de
la
propreté
>
1 épisode d’incontinence
par
semaine
Histoire
de rétention de
selles
excessive
Histoire
de rétention de
selles
excessive
Histoire
de douleurs et
spasmes
coliques
Histoire
de douleurs et
spasmes
coliques
Présence
d’un fécalome rectal
Présence
d’un fécalome rectal
Histoire
de selles
volumineuses,
obstruction
des toilettes
Histoire
de selles
volumineuses,
obstruction
des toilettes
Au moins deux critères pendant au moins 1 mois avant le dg
Message = Pas d’examen complémentaire
Encoprésie
Eliminer diarrhées
Incontinence
fécale
Bilan
étiologique
Prise en charge
spécifique
Constipation
Encoprésie
Encoprésie
isolée
Bilan psychiatrique
Syndrome
de refus
du pot
primaire secondaire
Post
traumatique
Sévices
sexuels
??
Incontinence fécale (organique)
Etiologies
• Spina Bifida
• Malformations anorectales (formes hautes)
• Agénésie sacrée
• Lésions pelviennes traumatiques, infectieuses,
inflammatoires
• Pseudo-encoprésie sur stase fécale
(Hirschsprung, MAR basses)
Evolution longitudinale cohorte Nantes-
Rennes – Hirschsprung (Dariel A)
78%
73%
Maladie de Hirschsprung
Souillures importantes
Histoire et antécédents
Examen clinique
Lavement baryté
Examen de l’anus sous anesthésie générale
Hypomotilité colique
constipation
Hypermotilité colique
Maladie de Hirschsprung opérée - Souillures importantes
Histoire et antécédents
Examen clinique
Lavement baryté
Breath Test (H2 expiré)
Examen de l’anus sous anesthésie générale
Hypomotilité colique
constipation
Hypermotilité colique
Laxatifs PEG
Continent
(Pseudoincontinence)
Incontinence persistance
Vraie incontinence
Loperamide
Régime constipant
Régime calibré (3
repas)
Incontinence persistante
Vraie incontinence
Gestion intestinale
Bowel management program
D’après Levitt 2008
APLV
Incontinence fécale (organique)
Prise en charge
• Bilan étiologique et psychosocial
• Mesures hygiéno-diététiques
• Gestion intestinale
• Intervention de Malone
Gestion intestinale
programme éducation thérapeutique
Possibilité d’évacuer 50% du colon
1 fois par jour
Lavement évacuateur par voie basse
20min
Système d’irrigation : PERISTEEN
Stratégie thérapeutique
O
4 ans
Diagnostic
incontinence
6 ans 10 ans 12 ans
Autonomie
Age adulte
Obtenir une « propreté » avant 6 ans
Gestion intestinale
Malone
Encoprésie
Eliminer diarrhées
Incontinence
fécale
Bilan
étiologique
Prise en charge
spécifique
Constipation
Encoprésie
Encoprésie
isolée
Bilan psychiatrique
Syndrome
de refus
du pot
primaire secondaire
Post
traumatique
Sévices
sexuels
??
Syndrome de refus du pot/encoprésie
• Touche 1% des enfants de 5 ans
• Plus les garçons que les filles
• Non diagnostiqué avant 4 ans (âge mental)
• Facteurs prédisposant
– Stress psychologique
– Erreurs éducatives (mauvais âge, trop tôt)
• Toujours primaire
• Peut persister pendant des années (puberté)
Constipation
Le cercle vicieux
Vécu
traumatique
Constipation
Exonération
douloureuse
Selles dures
Encoprésie
Encoprésie symptôme
Constipation / encoprésie
• Constipation constante
• Fécalome rectal expliquant les
fuites (soiling)
• Suppression du fécalome =
suppression de l’encoprésie
Encoprésie isolée
= trouble du comportement
• Pas de constipation
• Ampoule rectale vide
• Troubles de la personnalité
fréquents
– Autisme, retard mental
Mécanique
Psychologique
Syndrome de refus du pot
La prise en charge
Triade thérapeutique:
Désimpaction = traitement laxatif d’attaque
Prévention du fécalome = traitement d’entretien
Rééducation = mesures éducatives quotidiennes
Trois mesures nécessaires et complémentaires
1. Désimpaction
Ennemi public n°1: LE FECALOME
En première intention, par laxatifs oraux:
PEG 3350 ou PEG 4000: 1 – 1,5g/kg/j 1ou 2 prises
Maximum 6 jours
Evidence-base recommandations Espghan, JPGN 2014
• Privilégier le domicile
• Utiliser les produits avec
électrolytes ?
• Malo: 40g (28 à 42g)
pendant 4 J
Protocole évacuation
• 80%: Domicile: MOVICOL 3-4 sachets/j
pendant 3 à 4 jours
• 20%: Hospitalisation:
– Macrogol 35ml/kg per os/sonde nasogastrique
– Contrôle ASP (2 à 3)
– Education thérapeutique (IDE/kiné/psy)
• Evacuation sous AG
Eviter au max TRAITEMENT par VOIE BASSE
Childhood Constipation: Is there New Light in
the tunnel ?
Benninga MA et al JPGN 2004;39:448
Polyéthylene Glycol
PEG 3350/4000
Polyethylene Glycol 4000 for Treatment of Functional Constipation in Children:
Randomized Trial of Two Different Doses.
Dziechciarz, JPGN 2014
• PEG 4000 (Forlax 4g, Macrogol 10g, Transipeg)
– 0,3 g/kg et 0,7g/kg
– Efficacité comparable mais tendance:
– 0,3g/kg
• Moins de selles par semaine
• Plus de douleurs à la défécation
• Plus d’ajustement de traitement
PEG 4000 = 0,7g/kg
2. Traitement d’entretien
Prévenir la récidive du fécalome
Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional
constipation in infants and toddlers
Loening-Baucke V JPGN 2004;39:536-9
Etude rétrospective, 75 enfants , âge moyen
17mois
Suivi à court terme
(n = 71) 4 mois
Suivi à long terme
(n= 47) 10 mois
Durée PEG
2,3 +/- 1,3 10,6 +/- 8,1
Dose
PEG
moyenne
0,4 – 2,3
1,1
0,3 – 2,1
0,8
Diarrhée
7% 2%
Non compliance
1% 2%
Défécation anormale
14% 6%
Réussite
85% 91%
3. Rééducation
Position adéquate: 10 minutes après un
repas avec activité dédiée (livre, console)
< 90°
Position défécation
Prise en charge psychologique
• Psychomotricité
• Hypnose
• Rééducation : biofeedback
• Thérapie familiale
Syndrome de refus du pot
Facteurs pronostiques
Bon pronostic
• Âge jeune (avant 6 ans)
• Etayage parental
• Trouble isolé
70% de bons résultats sous
laxatifs (PEG)
Mauvais pronostic
• Âge tardif (plus de 6 ans)
• Pas d’étayage parental
• Troubles psychologiques
associés:
– Comportement
– Sommeil, alimentation
Cs multidisciplinaire
Causes d’échec de prise en charge
• Ne prend pas son traitement…..
• Doses insuffisantes de PEG
• Echec de désimpaction initiale
• Ne veut pas rester sur les toilettes
Consultation multidisciplinaire
troubles sphinctériens
Cs multidisciplinaire
• Gastroentérologue
• Chirurgien
• Pédo-psychiatre
• Infirmière d’éducation
• Kiné spécialisée
Cs de ville
médecin généraliste
Pédiatre
psychiatre
CMP Médecin PMI
Suivi Cs répétées Hospitalisation
Evacuation
Education
Prise en charge
psychologique
Kiné spécialisée
Biofeedback
Secrétariat unique
Prise de rendez-vous
