INFECTIONS DIGESTIVES EN CRÈCHE
Pr. Cohen (CHI - Créteil)
Liens d’intérêt
• Orateur à des symposiums et des EPU
organisés par les firmes suivantes : Pfizer,
Novartis, GSK, Sanofi-Pasteur, MSD
• Invitations à des Congrès : Pfizer
• Participations à des Board: Astra, GSK,
Janssen, MSD, Pfizer
• ACTIV a réalisé ou réalise des recherches
financées en partie par l’industrie : Pfizer,
GSK, Sanofi-Pasteur, Astra, Merck
Accessibles sur le site InfoVac
Expertise
• Pédiatre libéral
• PH mi-temps référent antibiotiques CHI
Créteil (depuis > 30 ans)
• Professeur Associé de Pédiatrie
• Directeur scientifique d’ACTIV et GRC
Faculté de Créteil
• Président GPIP-SFP
• > 400 publications référencées Pubmed
toutes dans le domaine de l’infectiologie
pédiatrique
Accessibles sur le site InfoVac
Liens d’intérêt négatif : l’ensemble des rémunérations perçues de l’industrie /heure
est <<< à mon taux horaire de consultation
2
2
PLAN
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Epidémiologie
Eviction
Quand ?
Pourquoi ?
Combien de temps ?
Quand déclarer une toxi-infection alimentaire
collective ?
Epidémiologie des infections en crèche
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La fréquentation des collectivités d’enfant est reconnue
comme un facteur de risque d’acquisition de maladies
infectieuses aussi bien
respiratoires que digestives
virales que bactériennes
bénignes ou graves
Ceci est le reflet de l’augmentation des opportunités
de partager des agents pathogènes
RR : 1.5 et 3
Facteurs les risques d’infection en crèche
Combinaison de
promiscuité
d’hygiène précaire
de prévalence des infections virales
d’un nombre important d’enfants en contact étroit (innocence et
immaturité immunitaire)
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Risque de diarrhée : nb études…
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Bartlett A J Pediatr 1985;107:503
Risque de diarrhée
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Bartlett A J Pediatr 1985;107:503
Comparaison des épisodes de diarrhées chez des < 36 mois
gardés en crèche, nourrice et domicile
Crèche 44/100 mois-enfant
Nourrice 23/100 mois-enfant
Domicile 27/100 mois-enfant
Rotavirus et Giardia les plus fréquents
Détection de portage asymptomatique
P < 0,01
Méthodes de recherches anciennes
Agents entéro-pathogènes retrouvés dans les
gastro-entérites de crèche (biologie moléculaire)
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Enserink Pediatr Infect Dis J 2015;34:5
Recherche de 16 pathogènes (bactéries 8, virus 5, parasites 3)
Résultats
Rotavirus 11%
Norovirus 10 %
Giardiase 8 %
Astrovirus 7%
Cryptosporides 3 %
Agents entéro-pathogènes retrouvés dans les
gastro-entérites de crèche (biologie moléculaire)
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Agents entéro-pathogènes retrouvés chez
des enfants de crèche (biologie moléculaire)
10
Enserink Plos One 2014 | Volume 9 | Issue 2 | e89496
> 5000 prélèvements de selles
> 95 % chez des patients asymptomatiques
< 5 % chez des enfants présentant des symptomes de gastro
bactéries > parasites > virus
Les seuls pathogènes retrouvés + fréquemment dans le
groupe 2 sont les rotavirus et norovirus
Agents entéro-pathogènes retrouvés chez
des enfants de crèche (biologie moléculaire)
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Agents entéro-pathogènes retrouvés chez des patients
asymptomatiques de crèche (biologie moléculaire)
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Enserink Plos One 2014 | Volume 9 | Issue 2 | e89496
Agents entéro-pathogènes retrouvés chez des patients
de crèche (biologie moléculaire)
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Enserink Plos One 2014 | Volume 9 | Issue 2 | e89496
Agents entéro-pathogènes retrouvés chez
des enfants de crèche (biologie moléculaire)
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Enserink Plos One 2014 | Volume 9 | Issue 2 | e89496
Agents entéro-pathogènes retrouvés chez
des enfants de crèche (biologie moléculaire)
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Enserink Plos One 2014 | Volume 9 | Issue 2 | e89496
Les résultats de cette étude dépassent largement le cadre de la
crèche
Le portage asymptomatique d’agents considérés comme
pathogènes permet de penser que
la mise en évidence de nombreux d’entre eux n’implique pas
leur responsabilité dans les symptômes observés
l’éviction de crèche si elle devait s’envisager sur la
négativation de la biologie durerait indéfiniment
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Results highlight the ease with which RV can
spread in a day care setting and the
resulting burden on DCC attendees and their
families.
The introduction of new RV vaccines into
national immunization programs
should help prevent similar outbreaks and
protect DCC attendees.
Recommandations pour les évictions de collectivité
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Recommandations pour les évictions de collectivité
https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=306
2012
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S’appliquent
A l’ensemble des collectivités d’enfants
Etablissements d’enseignement et
d’éducation publics et privés
Centres de vacances et de loisirs
Etablissements d’enseignement agricole
publiques et privés
Crèches et garderies d’enfants
S’adressent
aux directeurs de collectivité
d’enfants
aux médecins de ces collectivités
aux médecins traitants
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Recommandations pour les évictions de collectivité
Motifs d’éviction
Risques de contagion
Fréquence
Gravité /Terrain
Caractère obligatoire (ou non) de l’infection
Risque vital ou fonctionnel encouru par l’enfant
Perturbation du fonctionnement de la collectivité
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Critères d’éviction temporaire d’un enfant
avant un examen médical
Léthargie, irritabilité, cri persistant, difficultés respiratoires --> possible maladie
grave
Fièvre (> 38.3 ° C avant 4 mois, > 38.8 ° C après 4 mois)
Éruption fébrile ou accompagnée d’un changement de comportement, jusqu’au
diagnostic par un médecin permettant le maintien en collectivité
Ictère
Conjonctivite purulente
Toux incessante
Diarrhée patente ou vomissements ( > 2 en 24 heures)
Dysphagie accompagné d’anorexie et d’hypersalivation
Infestation par des poux jusqu’à 24 heures après la mise en route du traitement.
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Gastro-entérites présumées infectieuses
sans agent pathogène défini
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Gastro-entérites présumées infectieuses
sans agent pathogène défini
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Salmonelles mineures
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Salmonelles mineures
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Campylobacter
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Campylobacter
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Gastro-entérites : éviction / risque de contagion
Eviction
Shigelles
◼ (antibiotiques+)
Salmonella typhi et paratyphi
◼ (antibiotiques+)
E.coli entéro-hémorragique
◼ (pas d’antibiotique)
2 coprocultures négatives
à au moins 24 heures
d’intervalle
Pas d’éviction
Salmonelles mineures
Campylobacter
Diarrhées virales
◼ Rotavirus
◼ Norovirus
◼ Astrovirus
Giardiase
Cryptosporidies
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E. coli Entero-hemorragique
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• At subinhibitory concentrations
• azithromycin decreased Shiga toxin production significantly
• ciprofloxacin increased it substantially
• ceftriaxone had no major effect
• We cannot yet advocate the use of these antibiotics
Gastro-entérites : éviction / risque de contagion
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Shigelles
E. coli EH
S. typhi Salmonelles
mineures
Campylo
Eviction
Oui Oui Oui Non Non
Inoculum
faible ? faible Lourd
(toxi-infection)
Lourd
(toxi-infection
Effets
antibiothérapie
portage
Oui Non
ou
Oui Non + ou -
Contrôle avant
retour en
collectivité
Oui Oui Oui Non Non
L’HYGIÈNE
C’est important …!
Hygiène
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Hygiène
33
En réalité
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Toutes ces mesures d’hygiène ont une efficacité
très relative pour les rotavirus et les norovirus,
les deux principaux virus responsables de
gastro-entérite
La seule mesure efficace c’est la vaccination
qui n’est toujours pas recommandée en France
contrairement maintenant à la majorité des
pays du monde, y compris les pays occidentaux
USA X
Canada X
Allemagne X
Italie X
Espagne
Israël X
Suisse
Canada X
UK X
Vaccination universelle des nourrissons contre le rotavirus
Réduction du taux
d’hospitalisation
~ 90%
Réduction des GEARV
nosocomiales
évaluée à 76%
Réduction des GEARV
chez les sujets non vaccinés
de 17 à 76%
(selon les études et les niveaux de couverture
vaccinale)
HCSP : Avis du 29 novembre 2013 relatif à la vaccination des nourrissons vis-à-vis des gastroentérites à rotavirus
disponible sur www.hcsp.fr
▪ Impact direct pour le nourrisson vacciné → Intérêt +++ de vacciner les nourrissons, notamment ceux à risque :
• d’hospitalisation (prématurés, pathologie médicale sous jacente)
• de consultations médicales (tous !)
▪ Impact indirect pour les enfants non éligibles à la vaccination, via l’immunité de groupe
Effectivness : Vaccination contre le rotavirus
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Rapport Bénéfice/Risque
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Décès 1 71
Hospitalisations 1 1093
375
IIA / GEARV
IIA / GEARV
Desai R, Pediatr Infect Dis J 2013; 32:1-7. Clark A, Vaccine 2014; 32:3604-10.
Aucun pays
Aucune instance internationale
n’a modifié sa position
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Couverture vaccinale < 70% US
L’immense majorité des cas non vaccinés ou 1 seule dose
Quand déclarer une toxi-infection alimentaire collective ?
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Toujours +++ quand c’est une TIAC
Mais quand déclarer une épidémie de gastro-entérites dans une
collectivité ? c’est plus difficile
Toutes celles imposant une éviction
Toutes celles qui sont suffisamment lourdes en nombre de cas ou en
gravité
◼ Plusieurs cas de salmonelles ou campylobacter
◼ Rotavirus
◼ entraînant un décès
◼ entraînant plusieurs hospitalisations
Take home messages
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La fréquentation des collectivités ↑le risque des infections respiratoires et digestives
Si très peu d’agents pathogènes justifient une éviction pour des raisons de contagion (Shigelles, E.coli
entéro-hémorragique, Salmonella thyphi), l’état clinique de l’enfant, en pratique, impose souvent
l’éviction.
Les études récentes soulignent
La fréquence du portage asymptomatique
La difficulté d’interprétation des résultats bactériologiques
Les conditions d’éviction sont assez bien définies et doivent s’imposer à tous : médecins, directrices de
crèches, personnel de l’Education Nationale...
Le respect des mesures d’hygiène le risque mais est loin de le supprimer
L’absence de recommandation de la vaccination contre le rotavirus est un vrai problème
