Clostridium Difficile
Pathogène ou commensal ?
Quand rechercher ?
Qui et comment traiter ?
Échange 2018
02-10-2018
Prévost JANTCHOU, M.D., Ph.D., M.B.A
CHUS Sainte Justine, Montréal, Canada
Conflits d’intérêts
Aucun
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Objectifs d’apprentissage
➢ Décrire les principales manifestations cliniques
➢ Énumérer les méthodes diagnostiques
➢ Identifier les facteurs de risque
➢ Définir les principales approches thérapeutiques
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Plan
21-09-2018
EST CETTE BACTÉRIE ? SE MANIFESTE T’ELLE? LA RECHERCHER ? LA TRAITER ?
SURVIENT T’ELLE?
Clostridium difficile ( C. Diff)
Bacille à Gram positif anaérobie
Spores résistantes dans le milieu extérieur
➢ Lavages des mains à l’eau et au savon
➢ Gants
➢ Pas de soluté hydro-alcoolique
➢ Désinfection des surfaces
Souches toxinogènes (pathogènes)
Toxine A: entérotoxine: TcdA
Toxine B: cytotoxine: TcdB
Souches non toxinogènes
→
non pathogènes
Colonisation… Infection?
Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923
La toxine A se lie au pôle apical de la cellule internalisation
changement du cytosquelette disjonction des jonctions serrées
Mort cellulaire ou réaction inflammatoire passage de la barrière épithéliale
Libération des toxines A et B réaction inflammatoire
Physiopathologie
Infection à Clostridium Difficile ( C. Diff)
C. difficile est
La première cause de diarrhée associée aux antibiotiques
Une cause très fréquentes d’infection associée aux soins (infection nosocomiale) même
en l’absence d’antibiotiques
Les signes cliniques vont
des patients asymptomatique (Colonisation)
à la diarrhée banale
à la colite pseudo-membraneuse
diarrhée sanglante, fièvre, douleurs abdominales intenses
Échelle de Bristol
On ne peut doit pas rechercher infection à C. Diff si les selles sont formées !!
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Colite Pseudomembraneuse
Au Québec…
Diarrhées associées au Clostridium difficile
Résultats de surveillance 2017-2018
11/10/2018
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https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
Au Québec…
Résultats de surveillance 2017-2018
11/10/2018
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https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
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Au Québec…
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
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Au Québec…
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
Zilberberg et al Emerg Infect Dis 2010;16:604-609
C. difficile
Épidémiologie en pédiatrie
30 studies
Up to 13 years of age
0-15d
15d-6m
6m-1yr
1m-4yr
4-8yr
>8yr
Colonisation versus Infection
Enoch DA, et al. Clostridium difficile in children: colonisation and disease. J Infect. 2011;63(2):105-113.
Tests Diagnostiques
➢ Culture : Non
➢ Recherche des toxines A&B oui
➢ Méthodes immunologiques (TDR) : sensibilité 80%
➢ PCR (plus sensible, plus couteux)
Algorithme diagnostique
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Peng et al. Emerging Microbes & Infections (2018)7:15 DOI 10.1038/s41426-017-0019-4
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Exemple de résultats avec PCR
Exemple de résultats avec PCR
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La recherche des toxines de C. difficile chez
l’enfant doit être limité aux situations suivantes :
< 1 an : Hirschsprung / troubles de la motilité intestinale
Entre 2 et 3 ans, résultats difficile à interpréter
>4 ans la positivité est évocatrice d’une infection à CD en particulier quand
il existe des facteurs de risque
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/12/25/peds.2012-2992
Histoire de L.
12 ans
Connue pour une Colite ulcéreuse pancolique
Traitée depuis un an par Remicade en perfusion q 8 semaines
-------
Diarrhées, rectorragies, fatique depuis 48 heures.
Selles jusque 8 par jour
Selles noctures
Score PUCAI = 80
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Histoire de L.
Bilan sanguin : Hb 110, VS 30, CRP 20
-------
Recherche Toxine c. Diff : positive
----
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Quels sont les facteurs de risque
d’infection à C. Diff ?
Facteurs de Risques de CDiff
Endogènes
➢ Âge avancé
➢ Comorbidités
➢ Déficit immunitaire
➢ ATCD de C. Diff
➢ MICI
➢ Maladie cœliaque
➢ Gastrostomie, Jéjuno-stomie
➢ Maladie digestive chronique
➢ Chirurgie digestive
Exogènes
➢ Hospitalisation
➢ Institution
➢ Antibiothérapie
➢ IPP
Population
Toutes les sujets atteints
de MICI et leurs témoins
appariés résidents au
Manitoba
1er juillet 2005 et le 31
mars 2014
Le risque de C Diff est 4,8 fois
plus élevé chez les sujets
atteintes d'une MII que les
témoins
Singh H, et al. Gastroenterology. 2017;153(2):430-438
Singh H, et al. Gastroenterology. 2017;153(2):430-438
En pédiatrie
7 à 10% des enfants avec MICI ont une surinfection à C. diff associée.
La plupart du temps lors du diagnostic initial.
" Garder un haut index de suspicion de MICI chez un enfants qui sans
autre facteur de risque présente une infection à C. Diff "
2018-10-11
33
Mezoff E et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(4):437-441.
Jantchou et al. Unpublished data
Lewohl et al. Am J Gastroenterol 2017; 112:1878–1884
L'incidence de C. Diff était de:
➢ 56/100 000 personnes-années
maladie coeliaque.
➢ 26/100 000 personnes-années
témoins.
Risque global de 2,01 (1,64 - 2,47);
P <0,0001
➢ 136 (0.48%) cœliaque vs
➢ 357 (0.25%) témoins
Antibiotiques et risque de C. Diff
Haut risque
• Clindamycin
• C3G
• Carbapenems
• Fluoroquinolones
Risque Moyen
• Macrolides
• Amox/A.clavulanique
• Amoxicillin/ampicillin
• Tetracyclines
• Cephalosporines 1G
• Cotrimoxazole
Risque faible
Penicilline
Aminoglycosides
Nitrofurantoin
Rifampin /Acide Fusidique
Vancomycine
Metronidazole
Aliment Pharmacol Ther 31, 754–759
Comment traiter ?
Histoire de L.
Bilan sanguin : Hb 110, VS 30, CRP 20
-------
Recherche Toxine C. Diff : positive
----
Anamnése révèle que Infection à C. Dif au diagnostic de MICI deux ans
plus tôt
----
Traitement : Vancomycine per os
-----
Bonne réponse clinique
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40
Traitements conventionnels
Arêt antibiotique incriminé le cas échéant
Metronidazole : PO ou IV
Vancomycine : PO
Clinical Infectious Diseases - 2018;66(7):987–94
Traitement : Molécules et doses
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
Traitements alternatifs
Autres Antibiotiques
Rifamixin,
Fidaxomycin
Autres : tigecycline, telavancin, Nitazoxanide (Alinia) , ramoplanin
Transplantation fécale
2018-10-11
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Update of the Treatment Guidance
Document for Clostridium difficile Infection CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTION
VOLUME 20, SUPPLEMENT 2, MARCH 2014
Quelle est la place des probiotiques en
prophylaxie ?
 Doit t’on prescrire des probiotiques en association avec
ATB
ï‚´Recommandations = NON
Expérience d’un hôpital
Clinical Infectious Diseases - 2018;66(7):987–94
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
En Résumé
Infection à Clostridium Difficile est très fréquente.
Augmentation de l'incidence ces dernières années.
Multiples facteurs de risques (endogène, exogène)
Sévérité de certaines souches notamment NAP1
Spectre de symptômes : Diarrhée, rectorragies, douleurs abdominales … Colite
pseudomembraneuse
Rechutes malgré des traitements habituellement efficaces: 20-30% des cas
Place grandissante de la transplantation fécale
Peu de traitement préventif mais piste de recherche +++
Questions ?
2018-10-11
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Au Québec…
Diarrhées associées
au Clostridium difficile (DACD)
surveillance depuis 2013
11/10/2018
52
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
Au Québec…
Diarrhées associées au Clostridium difficile
Résultats de surveillance 2017-2018
11/10/2018
53
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
Au Québec…
Résultats de surveillance 2017-2018
11/10/2018
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https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
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Au Québec…
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
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Au Québec…
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
2018-10-11
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Au Québec…
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
Tableau 7 – Évolution des taux d’incidence des DACD nosocomiales (cat. 1a et 1b)
par installation, par région, ensemble du Québec, 2013-2014 à 2017-2018 (taux
d’incidence par 10 000 jours-présence [I.C. à 95 %])
2018-10-11
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Au Québec…
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
2018-10-11
59
Au Québec…
https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin/dacd/surveillance-2017-2018
2018-10-11
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2018-10-11
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Mehrotra et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2017;38:1472–1477
