E.C.H.A.N.G.E.

E change de

C

onsensus

H

ôpital

A

mbulatoire

en

N

utrition

G

astroenterologie

hEpatologie

10 Novembre 2016

Amphithéâtre Institut IMAGINE

Session Nutrition

QUAND ET COMMENT

SUSCITER LA TOLERANCE

DANS

L’ ALLERGIE AUX

PROTEINES DE LAIT DE

VACHE ?

Karine Garcette

Centre Médical spécialisé de l’Enfant et de

l’Adolescent

Paris

Evolution naturelle APLV

GUERISON

50 % à 1 an

80 % à 3-4 ans

Plus mauvais

pronostic

-formes IgE

médiées

- taux IgE très

élévés

Question : APLV persistante

Alternatives thérapeutiques

EVICTION STRICTE et attendre guérison ?

IMMUNOTHERAPIE ?

IMMUNOTHERAPIE

administration régulière de petites doses d’allergènes à

dose progressivement croissante

1 - désensibilisation :diminuer la réactivité en

augmentant le seuil réactogène – nécessite consommation

régulière

2. tolérance orale : guérison allergène ingéré

sans réaction irrégulièrement

IMMUNOTHERAPIE

Par voie orale ( induction tolérance orale alimentaire ITO)

formes lait cru ? Lait cuit ?

Par voie sublinguale

Par voie épicutanée ou transdermique

 META –ANALYSE

5 études randomisées – 5 études de cas 230 patients 1à17 ans

5 études – 196 patients ( 106 ITO- 90 contrôles)

Réactions cliniques : 97 /106 mais symptômes locaux ou modérés- 2 patients épinephrine

Effets indésirables surtout TPO initial /période induction – 12 à 20 %arrêt IT0

Pronostic meilleur si IgE moins élevées

ITO Contrôles

Tolérance complète (200 ml)

62 % 8 %

Tolérance partielle

( 10 à 184 ml)

25 % 0 %

Yeung JP Cochrane DataB Syst Rev 2012 Nov

EFFICACITE ITO

Probabilité

acquisition

tolérance

X10

Agnanostau K Lancet 2014

RISQUES ITO

INDUCTION TOLERANCE

ALIMENTAIRE ( ITO)

1° Etablir le seuil de réactivité par TPO hospitalier

2° Phase induction : augmentation progressive des doses d’aliments jusqu’à une

dose optimale -qq heures / jours ( rush ) ou 1à 2 semaines => 6 à 12 mois

3°phase de maintenance consommation quotidienne pour maintenir acquisition

tolérance

4° GUERISON : consommation irrégulière

Questions ?

Ø Quel âge ?

Ø Quel protocole ?

Ø Durée optimale des phases inductions – maintenance ?

Ø Doses idéales ?

Ø Lait cuit ? Lait cru ?

Ø Précautions particulières ?

Questions ?

Ø Quel âge ?

> 3 ANS

- plus précoce ? Forme IgE médiée avec

IgE très élevée à seuil réactogène bas ?

- problème selon l’âge : nécessité

adhérence enfant avec prise régulière de l’allergène

Questions ?

Ø Quel protocole ? ( différent selon équipes/ études)

-TPO hospitalier pour seuil réactivité

- Induction : Augmentation des doses jusqu’à une dose optimale

(150-200ml de lait ? )

Domicile ? Hospitalier ? Sur combien de temps ?

- Phase de maintenance: prise quotidienne ou bi-hebdomadaire ?

( efficacité identique Pajno GB Pediatr allergy immunol 2013) durée ?

- Guérison : prise irrégulière – nouveau TPO au bout de combien

de temps ?

Questions ?

D. Sabouraud- Leclerc

Revue Fr Allergologie

2013

Questions ?

Ø Lait cuit ? Lait cru ?

Etude de Nowak – JACI 2008

88 patients ( 6 mois -21 ans )

=> 75 % tolérance lait cuit ( gauffres- muffins)

Maintien dose 6 mois puis TPO fromage cuit

puis TPO lait cru => 60 % tolérance lait cru

( vs 22 % groupe éviction)

Questions ?

Ø Précautions particulières ?

- Contre –indications : asthme non équilibré ou pollinose non

contrôlée

- Accord et motivation famille et enfant +++

Contraintes : prise de l’aliment quotidienne

risque lassitude – dégoût ( forme acceptée/ équivalences ) –

heure fixe – calme

- Education thérapeutique ++ en cas d’accident allergique

Questions ?

Ø Précautions particulières ?

Facteurs de risque d’effets indésirables / réactions

- exercice physique

- Infections ( GEA ++)

- Exacerbation asthme

- Surexposition pollinique

- Règles

- jeûn / fatigue / stress

- Prise AINS

CONSIGNES ++

• Pas

d’augmentation

Si infection/asthme

/réaction pollinique

• Si réaction

ARRET / BAISSE DOSES

et

REPRISE +/- sous

surveillance médicale

Questions ?

Ø Précautions particulières ?

CONSIGNES

D Moneret Vautrin Rev Fr Allergologie 2014

Questions ?

Ø Efficacité omalizumab ?

NadeauKC JACI 2011

11 enfants TTT 9 avant ITO et pendant induction

Þ Doses plus rapidement croissante

Þ 9/10 succès ITO

Wood JACI 2016

57 enfants – pas de différence vs groupe placebo mais moins

Effets secondaires

Thomas 16 ans

Eczéma 1° année de vie

Éruption mains et yeux après ingestion de petits suisses

TC et IgE + =>diagnostic allergie PLV

Allergie poisson

Asthme

En 2005 AL 8,92 Kua / l – BL 0,60 Kua/l - caséine 4,79 Kua/l

 1

ère

consultation à 12 ans

AL 4.75 Kua /l - BL <0.10 Kua /l- caséine 12.30 Kua/l

TPO : Échec dès la 1° dose ( caséine 9,95 Kua /l)

1 an après décision de débuter ITO ( sept 2009)

TPO réaction à 10 ml ( dose cumulée 20 ml ) prurit buccal- sécheresse buccale –

sensation de gonflement

Autorisation 2 ml par jour

Augmentation progressive jusqu’à 6 ml ( caséine 3,35 Kua/l)

1 an après TPO tolérance 30 ml : autorisation 30 ml /jour

TPO 6 mois après ( juin 2011) tolérance 120 ml ( 260ml dose cumulée )

Réintroduction de tous les produits laitiers 2 ans après début ITO

Léo 3 ans 1/2

Eczéma

Au sevrage éruption du visage et du tronc à 3 mois

A 1 an IgE caséine 10,5 Ku /l AL 5,2 KU /l BL 4,3KU/L

Surveillance taux IgE persistance taux caséine augmentés avec IgE à 27 KU/L à 3 ans

et demi

Allergies noisette – lentilles / Asthme

TPO jusqu’à 10 ml à 3 ans – bonne tolérance

1 mois après le soir après la prise éruption visage – toux

Arrêt dose – toux persistante – rhinite

les parents redonnent une dose 4 jours après => fièvre 2 jours

Réaction

allergique

favorisée par

virose ? Virose

simple

Décision reprise

gâteau ( lait

cuit ) sous

surveillance

médicale

Léo 3 ans 1/2

Augmentation lait cuit sous forme de gâteaux

Jusqu’à 6 ml – augmentation théorique /semaine

Après ???

- Passage lait mi cuit ? Domicile / hospitalier ?

- Nouveau TPO ?

CONCLUSION

Immunothérapie : alternative thérapeutique

Þ Accélère l’acquisition tolérance

Þ précautions ++

Þ Risque de réactions ++

Þ Absence de consensus

Þ En pratique grande variabilité du schéma d’ITOselon patient

et allergologue / équipe spécialisée ++

APLV IgE médiées

Taux

faible

TPO

IgE à 1 an

succès Echec

Seuil bas

TPO / 6

mois

Taux

élevé

IgE +/-TPO

/6 mois

3 ans

persistance

allergie

TPO

Seuil

élevé

Essai ITO

Seuil bas

ITO lait

cuit

Seuil

élevé

ITO lait

cru

D’après

K.Garcette

Motivation

patient-famille

Education

Lien avec

allergologue

++