Session Nutrition

Hugues Piloquet

CHU de Nantes

Sujet N°1

Hypercholestérolémie de

l’enfant: Faut-il dépister

systématiquement et quand ?

 Athérosclérose : processus peut débuter dans l’enfance

Données autopsiques [Daniels, Nutrition, 2001]

 Bogalusa Heart Study (14 000 patients), autopsie de tous les DCD

 2-15 ans: 50 % stries

 2-15 ans: 8% plaques

Dans l’Hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HF)

probabilité de morbidité coronarienne à 50 ans

 50% chez les hommes

 20% chez les femmes

peut représenter jusqu’à 9% des coronaropathies

L’hypercholestérolémie : une maladie

potentiellement grave à long terme

Classification des hyperlipidémies

Type Sérum Lipoprotéine Pathologie

I TG ChyloM Déficit LPL

IIA CT LDL Hyper CT Familiale

IIB TG+CT VLDL+LDL Hyperlipidémie combinée

III TG+CT Remnants Hyperlipoprotidémie III

IV TG VLDL Hyper TG familiale

V TG+CT CM+VLDL Déficit en Apo CII

Hypercholestérolémies secondaires

chez l’enfant

 Causes endocriniennes et métaboliques

 Obésité hypothyroidie

 Maladies de surcharge

 Glycogénoses – sphingolipidoses

 Maladies viscérales

 Cholestase

 Syndrome néphrotique

 Médicaments

 Corticoides

 Bétabloquants

 Autres

 Anorexie mentale

Atteintes héréditaires - dyslipidémies

Maladie Gène Hérédité Type

Déficit familial en LPL LPL AR I , V

Déficit familial en Apo-CII Apo-CII AR I , V

Hyper CT Familiale LDL

récepteur

AD II a

Déficit familial en Apo-B100 Apo-B AD II b

Hyperlipoprotidémie III Apo-E AR III

Hyperlipidémie combinée polygénique AD IIA, II b,

Hyper TG Familial ? AD IV

Hypercholestérolémie familiale

Causes génétiques

Principaux défects

génétiques:

LDL récepteur 90%

APOB 5%

PCSK9 1%

Chromosome 19

Hypercholestérolémie familiale

Forme hétérozygote

 Cholesterol = 2,4 – 5,6 g/L

 1 mutation génétique majeure sur le

métabolisme LDL

 Arc cornéen et xanthomes souvent

présents

 Maladie cardiovasculaire entre 30 et 60

ans

 Bonne réponse aux mdcs mais variations

individuelles

Forme homozygote

 Cholesterol = 4 – 11 g/L

 2 mutations génétiques majeures sur

métabolisme LDL

 Xanthomes tendineux et cutanés souvent

avant 10 ans

 Maladie cardiovasculaire dans l’enfance

 Peu de réponse médicamenteuse,

aphérèse souvent nécessaire

Fréquence : 1/200 à 1/500 Fréquence : 1/1000 000

Prise en charge des HC de l’enfant:

recommandations du comité de nutrition

de la société française de pédiatrie

JP Girardet et al 2010

 Dépistage ciblé chez les enfants :

Un de ses parents ou grands parents a présenté:

Accidents cardiovasculaires prématurés

 Avant 55 ans chez les hommes

 Avant 60 ans chez les femmes

 Insuffisance coronarienne, AVC ou mort subite

HC supérieure à 2,40 g/L

 50% des enfants HC sont dépistés selon ces critères

 30 à 60% des enfants sont manqués par cette stratégie

Prise en charge des HC de l’enfant:

recommandations du comité de nutrition

de la société française de pédiatrie

JP Girardet et al 2010

 Dépistage généralisé

 Importance du seuil de LDL-C considéré comme

pathologique: 1,9g/L

 Seuil correspondant également à la décision de traitement

1,9g/L

 Age de détection: 3 à 9 ans

 En pratique: après un jeûne de 12h

 CH total, Triglycérides, HDL-C, calcul LDL-C

Prise en charge des HC de l’enfant:

recommandations du comité de nutrition

de la société française de pédiatrie

JP Girardet et al 2010

Recommandations:

 Le dépistage de l’HF est recommandé chez l’enfant en cas d’antécédent

familial d’accident ischémique précoce ou d’HC des parents.

 Il serait souhaitable de généraliser le dépistage de l’HC à l’ensemble de la

population pédiatrique entre 3 et 9 ans

 Tout enfant HC doit avoir un examen clinique à la recherche d’une cause

et de facteurs de risque cardiovasculaires associés

 Toute HC de l’enfant relèvent en première intention d’un traitement

diététique non restrictif et d’une augmentation de l’activité physique

 Traitement médicamenteux si LDLC > 1,90g/L après 6 mois de mesure

hygiéno-diététiques

 Traitement possible à partir de 8 ans

 Traitement : statines

Lipid screening in childhood and adolescence for

detection of Familial hypercholesterolemia: A

systematic Evidence review for the US Preventive

Services Task Force

Lozano P, Henrikson NB, Dunn J, Morrison CC. Aug 2016 (recherche biblio

PUBMED 2006-2014)

Cholesterol dépistage:

a. Sélectif (groupes à risque)

b. Universel

Devenir adulte:

IDM AVC

Traitement:

Régime et mode de vie

médicaments

Hypercholestérolémie familiale

Conséquences négatives du

dépistage

Conséquences négatives du traitement

Devenir intermédiaire:

Bilan lipidique

athérosclérose

Enfants et

Adolescents

asymptomatiques

Lipid screening in childhood and adolescence for

detection of Familial hypercholesterolemia: A

systematic Evidence review for the US Preventive

Services Task Force

Lozano P, Henrikson NB, Dunn J, Morrison CC. Aug 2016 (recherche biblio

PUBMED 2006-2014)

Question 1: Est-ce que le dépistage de l’HF chez les enfants et adolescents

asymptomatiques réduit ou retarde l’incidence de l’IDM ou de l’AVC à l’âge adulte?

Question 2: Est-ce que le dépistage de l’HF chez les enfants et adolescents

asymptomatiques améliore l’évolution intermédiaire durant l’enfance ou l’adolescence?

(bilan lipidique, athérosclérose)

Question 3: Quel est le rendement diagnostic des tests de dépistage appropriés chez les

enfants et les adolescents ?

Question 4: Quelles sont les conséquences négatives du dépistage chez l’enfant et

l’adolescent?

Question 5: Est-ce que le changement de mode de vie et les traitements

médicamenteux de l’HF chez les enfants et les adolescents réduisent ou retardent

l’incidence de l’IDM ou de l’AVC à l’âge adulte ?

Question 6: Est-ce que le changement de mode de vie (régime) et les traitements

médicamenteux améliorent le devenir intermédiaire des enfants et des adolescents

durant l’enfance?

 Question 1: Est-ce que le dépistage de l’HF chez les enfants et adolescents

asymptomatiques réduit ou retarde l’incidence de l’IDM ou de l’AVC à

l’âge adulte?

aucune étude

 Question 2: Est-ce que le dépistage de l’HF chez les enfants et adolescents

asymptomatiques améliore l’évolution intermédiaire durant l’enfance ou

l’adolescence? (bilan lipidique, athérosclérose)

aucune étude

Question 3: Quel est le rendement diagnostic des

tests de dépistage appropriés chez les enfants et les

adolescents ?

Etude N N avec FH Faux

positifs

Age

dépistage

% fille population ratio

Skovby,

1991

Danemark

2085 10 37 6 à 8 NR 3025

familles

1/208

Cottrell 2013

USA

81156 107 NR 10 à 11 53% scolaires 1/758

Pang 2016

Australie

1602 6 NR 14 à 17 51,9% cohorte 1/267

 Question 4: Quelles sont les conséquences négatives du dépistage

chez l’enfant et l’adolescent?

aucune étude

 Question 5: Est-ce que le changement de mode de vie et les

traitements médicamenteux de l’HF chez les enfants et les

adolescents réduisent ou retardent l’incidence de l’IDM ou de l’AVC

à l’âge adulte ?

aucune étude

Question 6: Est-ce que le changement de mode de vie

(régime) et les traitements médicamenteux améliorent le

devenir intermédiaire des enfants et des adolescents durant

l’enfance?

 Aucune étude disponible sur les règles hygiéno-diététiques

 13 études sur les traitements médicamenteux

 8 études avec les statines (diminution 20 – 30%)

 3 études avec les chélateurs des sels biliaires (diminution de 10 à 20%)

 2 études avec ezetimide (inhibiteur absorption du CH)

Ezetimide seul (diminution de 28%)

Simvastatine seul (-38%), simvastatine/ezetimide (-54%)

Effect of Statins on Mean Percent Change of Low-

Density Lipoprotein Cholesterol in children

Long-term follow-up of young adults with familial

hypercholesterolemia after participation in clinical trials during

childhood

Langslet G et al , 2015 ,J Clin Lipid

LDL-C Sous statines Sans traitement

< 2,5 mmol/L 6 0

2,6 – 2,9 mmol/L 9 0

3 – 3,9 mmol/L 17 0

4 – 4,9 mmol/L 9 4

> 5 mmol /L 6 14

CT moyen 3,68 mmol/L 6,08 mmol/L

total 48 19

67 jeunes adultes (25 ans)ayant participé à des essais thérapeutiques

Effets des médicaments sur l’athérosclérose

clinique

Echo-doppler de la carotide

Etude N Age moyen Age ttt CIMT

(mm)

Fin de ttt

Viegmann

2004

Pays Bas

214 13,3 8 - 18 Pravastatine 20 –

40mg vs placebo

104 semaines

GT: 0,497

GC: 0,492

GT: -0,010

GC: + 0,005

CIMT: carotid intima media thickness

Hypercholestérolémie de l’enfant

confirmation biologique (SFP 2010)

Examen clinique

HC secondaire

Traitement de la

maladie causale

Surveillance

biologique

HC primitive

HC monogénique

Traitement diététique

LDL-C > 1,9g/L

LDL-C<1,9g/L

Médicaments

Autre facteur de risque

HC polygénique

Traitement diététique

Surveillance

biologique

oui

non

Dépistage de l’Hypercholestérolémie

chez l’enfant en 2016

Sélectif

 Familles à risque

 Mal évalué

 Ne fonctionne pas en

pratique

Généralisé

 Idéal en théorie

 3 à 9 ans

 Pas d’évaluation médico

-économique

 Pas d’étude d’efficacité

à long terme

 Principal obstacle:

financement