Constipation de l’enfant :
des consensus d’experts
à la vraie vie…
Olivier Mouterde!
Ce qui va suivre…
•
Discussion sur vos définitions, vos traitements, des cas
particuliers!
•
Algorithme pour le nourrisson!
•
Mise au point sur le Macrogol!
•
Rapidement, le grand… !
•
Utilité d’Eductyl dans des cas particuliers
J’ai des questions à vous
poser 1
•
On parle parfois de constipation de transit, connaissez
vous ? !
•
Si oui, quels examens ? Transit des marqueurs ? !
•
Si oui quel traitement ?? Génésérine ?
J’ai des questions à vous
poser 2
•
Connaissez vous la «#tendance à la constipation#» ? !
•
Absente des consensus, présente dans la pratique!
•
Constipation précoce, facteur familial, pas de signe
d’organicité, risque d’aggravation
J’ai des questions à vous
poser 3
•
Avez vous remarqué que les constipés précoces ont été
rarement allaités ?
J’ai des questions à vous
poser 4
•
Constipation terminale : !
•
DHE ? !
•
Sphinctérotomie ?
Autres questions à la salle
•
Faites vous des touchers rectaux ? !
•
Utilisez vous l’eau d’Hepar ?!
•
Comment menez vous la désimpaction ?!
•
Utilisez vous des suppositoires ? Comment et quand ? !
•
Quelle est votre définition de la constipation ? !
•
Chez le nourrisson!
•
Chez le grand
Définition ? Rome IV
Qu’en pensez-vous ?
Un mois d’au moins deux symptômes parmi : !
- 2 défécations par semaine ou moins*!
- rétention fécale*!
- émission douloureuse de selles dures!
- Selles volumineuses!
- fécalome rectal*!
et après la propreté : !
- incontinence > 1/ semaine!
- selles volumineuses obstruant les toilettes
Benninga/Hyams Gastroenterology 2016
Le problème de la définition
- une selle par mois = pas constipé!
- 4 selles par jour = constipé!
- les obsédé(e)s du caca journalier… !
- pas d’ASP ! !
3% (25) des consultations, 15-40% ont commencé avant 1
an, 16 % des enfants de 22 mois !
(Tabbers JPGN 2014)
définition ?
ou bien :
«#difficulté à la défécation pendant plus
de 2 semaines, responsable
d’une#(détresse)# significative du
patient#» (NASPGHAN, JPGN 2006)!
«#selles trop rares et trop dures ?#»
Etiologies
n = 52
la constipation organique
du nourrisson
- anomalie du dos ->!
- anomalie de l’anus ->!
- autres signes de constipation organique!
débâcles!
subocclusions!
retard de croissance!
retard méconium (48 h sauf LA méconial)!
fécalomes avant 1 an, fécalomes «#suspendus#»!
début néonatal (ou à l’arrêt de l’allaitement)!
anomalie examen neuro!
selles rubanées
Anomalie du dos ?
-Tache, fossette (haute), touffe de poil,
asymétrie!
- Béance!
- Inspection palpation, examen neuro!
- Echo (< 1 mois !), IRM!
- Anomalies sous jacentes de la moelle ?
Anomalie de l’anus
- Garçon 2/1!
- Fistule recto urinaire/cutanée (garçon)!
- Sténose (fille, garçon)!
- Fistule recto-vulvaire (fille)!
- Antéposition (fille, garçon)!
(70% anomalies autres associées, VACTERL…)!
Constipation/selles rubanées, striées/ ballonnement/ efforts
répétés de poussée
Antéposition de l’anus
d’après R. Reding
garçonfille
A > à 1,2 cm chez le jeune nourrisson
A
B
scrotum
anus
Coccyx
A/B > 0,46
A/B > 0,34
A
B
vulve
anus
Coccyx
Constipation organique
sans anomalie d’examen
- Hirschsprung, pseudo Hirschsprung!
- Sténose, obstacle, compression!
- Anomalie sacrée sans anomalie externe!
- Avis spécialisé. Lavement baryté,
manométrie, biopsies profondes, IRM…
Les causes extra-
digestives
Hypothyroïdie
Diabète insipide
Médicaments
Rachitisme
Hypercalcémie, hypomagnésémie,
hypokaliémie
la constipation fonctionnelle
(>95%)
- 1 semaine!
dyschésie ->!
«#tendance à la constipation#» ->!
- 1 mois : constipation au lait maternel ->!
sevrage : attention!
- 2 ans et plus : éducation à la propreté
Constipation au lait
maternel
- Selles rares en allaitement exclusif!
- Mais normales ou un peu dures!
- Pas de signes d’organicité!
- Record publié : 1 selle par mois!
- Record rapporté : 1 selle par mois 1/2
Marie-Cardine A, Mouterde 0. A propos de la constipation au lait de mère. Arch Pediatr 1999;6:229.
Dyschésie
- «#Efforts de poussée pendant au mois 10
minutes, avant d’émettre (ou non) des
selles normales#»!
- Pas d’autres problèmes de santé (anus
normal !)!
= maturation de la fonction de défécation,
asynchronisme abdomino-pelvien
«!Tendance à la
constipation!»
- Facteur familial!
- Début précoce!
- Pas de signes d’organicité!
- Risque d’aggravation avec le temps!
- Manométrie ?
Comment traiter,
traitement ?
- Hydratation suffisante, fruits et légumes,
pruneau ?!
- Changement de lait ?!
- Laxatifs ?
Laits : la personnalisation (??)
satiété
coliques
constip.
RGO
diarrhée
betapol
oui
non
caséine
oui
oui
non
oui
oui
amidon
oui
non
oui
oui
P solubles
oui
non
DM
oui
oui
Lipides
oui
caroube
oui
oui
non
lactose
non
oui
non
probiotiques
oui
oui
lactase
oui
oui
Vandenplas Acta Paediatr 2015
Constipation et APLV ?
- ATCD allergiques!
- Autres éléments (eczéma)!
- Constipation rebelle!
Nutramigen LGG (Althéra)
Vandenplas Acta Paediatr 2015
Comité de nutrition SFP, Benninga Gastroenterology 2016
Question
l'eau d'Hépar
- Est considérée comme buvable en sécurité par des
nourrissons
- Est un traitement efficace de la constipation
modérée du nourrisson
- Tire son nom du mot "départ", car elle déclenche
une selle ou une course vers les toilettes
- Doit être remplacée par d'autres mesures
diététiques ou des laxatifs
Question
l'eau d'Hépar
- Est considérée comme buvable en sécurité par des
nourrissons
- Est un traitement efficace de la constipation
modérée du nourrisson
- Tire son nom du mot "départ", car elle déclenche
une selle ou une course vers les toilettes
- Doit être remplacée par d'autres mesures
diététiques ou des laxatifs
Ce qu’il faut éviter
- Eaux fortement minéralisées!
- Manoeuvres endo anales!
- Huile de paraffine ?!
- Boire plus !
Hépar
Hépar ?
sulfates = 1530 AFSSA < 140 : facteur
10!
calcium = 549 AFSSA < 100!
magnésium = 119 AFSSA < 50!
minéraux = 2530 AFSSA < 1000 Volvic 4!
Hypercalcémie, hypermagnésémie, lithiases
rénales.
Puis …
- Diversification!
- Jus de pomme/poire/prune!
- Fibres de moins en moins mixées!
- Accessibles au raisonnement!
- Activité physique
Ce qu’il faut utiliser
- Lactulose/lactitol (<6 mois)!
- PEG (> 6 mois) (?). Débuter à 0,4 g/Kg !
«#le temps qu’il faut à la dose qu’il faut#»!
PEG > huile paraffine (2-5 ml/Kg/j < 90), >
lactulose
Hyams gastroenterology 2016, Benninga Gastroenterology 2016, Tabbers JPGN 2014
NICE 2011
Constipation = selles trop rares ou trop dures
Occlusion
néonatale : Qs
Constipation
organique
Secondaire :
hypothyroïdie,
troubles ioniques,
médicaments,
polyhandicap, erreur
diététique…
Anus anormal
(selles
rubanées,
striées, de
petit calibre)
Laxatif
Avis chirurgien
Sténose anale
Antéposition
Fistule
Constipation
fonctionnelle
dyschésie
Constipation lait maternel
Tendance à la constipation!
réassurance
Laits avec lipides structurés,
protéines solubles, lactose,
caroube. (Hydrolysat ?)
Laxatifs : lactulose/lactitol, PEG
Pas de manœuvre anale, pas
d’eaux très minéralisées
Dos anormal
fossette,
tache, poils
Anomalie rachis,
moelle, queue
de cheval
Laxatif
Echo
IRM
Signes
organicité :
subocclusions
Débâcles
Retard
croissance
Hirschsprung
Pseudo-
Hirschsprung
Manométrie,
lavement
baryté, biopsie
rectale
L’éducation
n = 414 pages
A tous âges :
•
Séjour hors du domicile!
•
Maladie fébrile!
•
Long voyage!
•
Camping!
•
Episode de constipation fonctionnelle bénigne
Conséquenes
•
Rectum plein, perte de la sensation de besoin!
•
Douleurs abdominales!
•
Douleurs à la défécation, fissures!
•
Encoprésie!
•
(Énurésie)
Prise en charge
•
1) Vider : macrogol ou lavements phosphate (3-6 j)!
•
2) Ramollir : QSP avoir des selles molles autant de temps
que la constipation a duré, passer l’âge de la propreté
(«#months to years#») au moins 2 mois et au moins 1 mois
après résolution des troubles. !
•
3) Rééduquer : une selle quotidienne (Eductyl (r) ?!
•
4) Comprendre et persévérer!
•
pas + de régime, de boissons, de sport
Pourquoi Macrogol ?
•
Reconnu comme le plus efficace (macrogol > huile
minérale>lactulose) (Cochrane 2016, Hyams Gastroenterology
2016)!
•
Bien accepté, bonne tolérance!
•
Pas de diminution de l’effet à la longue!
•
Toujours efficace si on met la dose !!
•
Pas d’absorption, de toxicité!
•
Risque d’allergie exceptionnel. CI : intolérance au fructose, MICI,
perforation, iléus, sténose, douleurs abdo inexpliquées
Macrogol mode d’emploi
•
O,4 g /Kg dose initiale (Tabbers JPGN 2014)!
•
1 à 1,5 g/Kg 3-6 jours désimpaction (Tabbers JPGN 2014)!
•
Paliers de quelques jours si changement de dose!
•
Prise quotidienne : matin ou matin et soir!
•
Si l’encoprésie s’aggrave, ne pas baisser la dose!
•
A défaut : lactulose, huile minérale, lait de magnésie,
laxatifs stimulants (Tabbers JPGN 2014)
Macrogol 2018
(Koppen JPGN)
•
Laxatif de premier choix pour désimpaction (1-1,5 g/Kg/j 3 -
6 j) et entretien (0,2-0,8 g/Kg/j)!
•
Inerte, soluble, absorbé de façon minime. !
•
Action osmotique + ponts hydrogène avec l’eau : 100
molécules/1!
•
Effet après 24-48h!
•
3350, 4000, avec électrolytes = ?!
•
Effet > lactulose, lait magnésie, = paraffine
Macrogol 2018 sécurité
•
Flatulences, ballonnement, DA, nausées, vomissements, diarrhée,
encoprésie, céphalées!
•
Rare, mineur, non différent du placebo dans les études…!
•
Allergie seul effet grave potentiel!
•
Moins conseillé en cas de MAR : incontinence (senné?)!
•
Contre indiqué : allergie, obstruction, risque d’inhalation ++, surveillance
en cas de risque de troubles hydro électrolytiques!
•
Tremblement, Tics et tocs ? Pas prouvé, a l’étude !
•
Mono et dimères à l’état de trace dans le produit ? À l’étude
Macrogol 2018 : rumeurs
•
Dépendance ? Non ! Traiter assez longtemps et décroitre
progressivement!
•
L’intestin s’habitue ; non ! !
•
Intestin paresseux ? Non ! S’il ne l’est pas déjà
Vignettes cliniques
•
Constipation-pathomimie!
•
Toxicomanie aux suppos de glycérine
Actualités 2017
•
Probiotiques pas d’efficacité (Wojtyniak J Pediatr, Russo
Ital J Pediatr), Prometteurs ? (Huang Front cell Infec
Microbiol)!
•
Boire de l’eau ? intérêt non prouvé, sauf préventif ?
(Boilesen J Pediatr Rio)!
•
Constipation rebelle : 7,6 % maladies coeliaques
(Sadjadei Arq Gastroenterol)!
•
Épidémiologie : 0,5 à 87 % ?? (Boronat Worl J
Gastroenterol)
Enfin…
- Constipé ou non, préparer l’acquisition de la
propreté!
- Fonction naturelle universelle, (non
douloureuse), progressivement privée!
- Acquise sans contrainte en moyenne à 27 mois,
quand on en a envie!
- Sur des toilettes adaptées à la maison et à
l’école
Pour en savoir plus…
•
Rome IV : Benninga/Hyams Gastroenterology 2016!
•
ESPGHAN/NASPGHAN : Tabbers JPGN 2014!
•
Y. Vandenplas : Acta Paediatr 2015!
•
AC Boronat. World J Gastroenterol 2017 (épidémio)!
•
O. Mouterde Arch Pediatr 2016
Merci !
