Lactose :
pour ou contre ?
Pr Noël PERETTI
Nutrition pédiatrique
Hôpital Femme Mère Enfant de Lyon
Liens d’intérets
• Nutricia
• NHC
• Orphan Europe
• Alexion
• Lactalis
Plan
• Introduction:
– Problématique: pour ou contre le lactose … ou le lait ?
– Rappels sur le lactose
– Définitions: Déficit, malabsorption ou intolérance?
• Les intolérances au lactose
– Congénitale
– Secondaire
– Physiologique
• Lactose et syndrome intestin irritable
• Traitement intolérance lactose
• Conclusion
Introduction
• Problématique: Lactose versus lait ?
– Lactose seul
– FODMAPS
• F = Fermentescibles (rapidement fermentés par les bactéries du côlon)
O = Oligosaccharides (fructanes et galacto-oligosaccharides ou GOS)
D = Disaccharides (lactose)
M = Monosaccharides (fructose en excès du glucose)
A = And(et)
P = Polyols (sorbitol, mannitol, xylitol et maltitol)
– Lait:
• APLV
Introduction: le lactose
• Lactose:
– 8% lait féminin
• 30% NRJ
– 50g / litre lait de vache
• Lactase : β-galactosidase
– Lactose → Glucose + Galactose
– 50% d’activité suffisante pour 50g lactose
Contenu en lactose selon l’espèce
Traces
75 g/L
50 g/L
Contenu en lactose selon le produit
12 g / 220 ml
Entier = écrémé
Lait concentré : 10 g / 100ml
Lait sans lactose: 0,1 g / 100 ml
4-5 g / 125g
0,5 g / 50g
traces
(0,6 g/100g)
traces
0,075 g/ cp
13 cp = 1g
Introduction: définitions
• Déficit en lactase:
– ↓ activité lactase sur la bordure en brosse
• Malabsorption de lactose (= maldigestion):
– une partie du lactose ingéré n’est pas absorbé
– Prévalence = déficit en lactase
• Intolérance au lactose:
– malabsorption avec symptômes
– Prévalence < déficit en lactase
Déficit en lactase
• Diminution d’activité lactasique sur biopsies jéjunales
– Déficit congénital : très rare
– Déficit secondaire: post agression bordure en brosse
– Non-persistance : diminution d’activité chez 70% population
• Activité lactasique sur biopsies jéjunales:
– Valeur normale:
• < 2 ans: 37 (13 à 100) U/g de protéines
• > 2 ans: 23 (3,9 à 108) U/g
– Déficit congénital : < 10 U/g
– Non-persistance :
• Niveau activité homozygotes lactase persistant : 10X > non persistants
• Ennattah 2007 12 3508
– Déficit secondaire: variable
Malabsorption du lactose et
symptômes
Facteurs influençant intensité symptômes:
- Repas : double la dose tolérée (vidange gastrique ralentie)
- Sensibilité personnelle douleurs…
Malabsorption lactose: mesure
• Test de charge en lactose
– (Mesure directe: prélèvement iléale
• 12 g Lactose → absorption de
– 95% chez lactase persistants
– 50% chez lactase non persistants [42% - 77%] )
– HGPO: ↓ pic glycémique (augmentation < 0,2 g/L)
- Galactose urinaire
Bond JH Gastroenterology 1976;70:1058
Malabsorption lactose: mesure
- Breath test: ↑ hydrogène expiré
Breath test et intolérance lactose
(2 g/kg)
Limites du breath test
• Faux positif:
– Transit grêle rapide
– Pullulation microbienne
– Surestimation probable car majorité adultes avec temps transit
ingestion-coecum = 90 min
– Fréquence: inconnue
Limites du breath test
• Faux négatif:
– Diarrhée ou prise d’ATB
– Sujets « non-producteurs d’H2 »
• Si CH4 ↑ alors H2 ↓
• Population microbienne CH4 productrice utilise H2
• « non-producteurs d’H2 » = « hyper-consommateurs d’H2 »
– Fréquence = 10% (6-27%)
• Précautions: éviction de
– Antibiotiques : 2 semaines avant
– Prokinétiques, laxatifs : 1 semaine avant
– Faire régime pauvre en fibre : 24h avant
– Jeune de 6h
– Prélèvement / 30 min pendant 3h
Comparaison HGPO / Breath test au lactose
• Métanalyse
– Objectif: Prédiction génotype LP chez nord-européens
– 19 études: 17 HGPO / 5 Breath test
– (adultes et enfants)
NB: n’évalue pas l’intolérance
Breath test sous-représenté !
Se (95% IC) Sp (95% IC)
HGPO Lactose 0,94 (0,9 – 0,97) 0,90 (0,84 – 0,95)
Breath test Lactose 0,88 (0,85-0,9) 0,85 (0,82-0,87)
Intolérance au lactose
• Symptômes déclenchés par:
– Définition médicale: charge de 12g lactose
– Définition langage courant : personnes ayant des
symptômes déclenchés par le lactose (lait !)
• Douleur abdominale
• Flatulence, ballonnement
• Diarrhée
• 1 à 2h après boisson 1 ou 2 verres de lait à jeun.
Déficit congénital en lactase
• Mutation gène lactase, chr2,
– Autosomique récessif
– une dizaine de mutations
• Très rare
– 2 cohortes monocentriques finlandaises 27 cas
• Clinique:
– Diarrhée néonatale précoce
• 50% dès première prise de lait
• Parfois retardé (max 88 j)
– Retentissement état général majeur
• Biologie
– Acidose métabolique
– Hypercalcémie et néphrocalcinose décrite
Intolérance secondaire au lactose
• Perte lactase post agression de muqueuse intestinale
– Infectieux: GEA, giardiase…
– Maladie cœliaque
– Crohn
– Iatrogène (chimiothérapies, colchicine…)
• Mutation Lactase et susceptibilité accrue à l’intolérance:
– 50% d’activité de lactase suffit pour 50g lactose (= 1l lait)
– Mais physiologiquement peu d’excès d’activité enzymatique
– Donc hétérozygotes à risque de devenir intolérant si
agression entérocytaire
Evolution activité lactase avec l’âge
• Activité présente chez
– tous les nourrissons
• (sauf si déficit congénital !)
– 30% des adultes seulement
• Disparition activité lactase chez la majorité des
mammifères après sevrage
1/3
Fréquence de la persistance de l’activité lactasique dans le monde
Activité enzymatique selon origine
chez adultes
Welsh JD Gastroenterology 1978;75:847
% population intolérante lactose
Latino
50-80%
Indien
Nord 20-30%
Sud 60-70%
Europe centrale
9-23 %
Europe nord
2-15 %
Asiatiques
95-100%
Américains:
Blanc: 6-22%
Noirs 60-80%
Amérindiens 80-100%
Mutations et persistance lactase
Persistance activité lactase: mutations du promoteur du gène lactase
Rq : Mutation Europe plus ancienne
Pression de sélection
Ex: Mutation de gène en lien avec résistance au paludisme: 0,04 à 0,09
Estimation délai d’apparition Mutation : néolitique
→ Pression de sélection puissante et récente
Persistance activité lactase
v
Persistance lactase
Pastoralisme
(élevage et lait)
Délai d’apparition néo-mutation : 7000 ans
→ mutation avec faible expression avant pastoralisme ?
?
Génétique et pression de sélection
• 1) « Perte de fonction » avec l’âge (récessif)
– Protection du nourrisson d’une fratrie « goulue » ?
– Mais
• Symptômes seulement après 5 ans !
• 2) « Persistance activité » (dominant)
– Lait = apport calorique, protéique et calcique facilement
disponible = avantage pour la survie
– Mais chez non-persistants:
• Développement de civilisations puissantes
• Tolérance (asymptomatique) de quantités non négligeables de lactose
• Produits laitiers fermentés pauvres en lactose
→ Incertitudes avec différence selon continents ?
Persistance lactase et élevage
Pastoralisme en lien surtout avec population africaine ?
Europe: culture céréales mais taux élevé LP
Asie élevage fréquent mais taux bas LP
Non-persistance lactase et
consommation produits laitiers
Enfant lactase non-persistant
• Diminution digestion charge lactose dès 6m
– Même si encore allaités
• Elliott RB Med J Aust 1967 1 46
• Diminution d’activité progressive avec âge:
– 1-2 ans: 27% lactase non persistants
– 5-6 ans: 33%
– 11-12 ans: 74%
Enfant lactase non-persistant
• Apparition des symptômes > 8 ans généralement
– 250 ml lait à jeun → symptômes chez 50% enfants
non-persistants
• Chez enfant plus jeune: risque de confusion
– 116 enfants noirs américains, HGPO lactose 1 à 5 ans
• 29% non-persistants
• symptômes digestifs chez
– 18% non absorbeurs / 12% absorbeurs
• Paige DB Am J clin Nut 1977 30 1018
→ signes digestifs mauvais indicateur chez jeune enfant
Phénomène d’adaptation
• Allaiter plus longtemps pour réduire le taux de
malabsorbeurs ?
– Type et durée des apports en laits chez enfants <5 a
Paige DB Am J Clin Nut 1977 30 1018
Durée en mois de l’apport lacté
11
12
12
13
4
→ Lactase non inductible chez non-persistants
Phénomène d’adaptation
• si consommation produits laitiers persiste
– ↓ symptômes
– ↑ beta-galactosidase fécale
– ↓ Hydrogène au breath test
– Levitt M Witt T 2013 47 471
• Mécanisme: modification microbiote
Phénomène d’adaptation
• Modification flore:
– Effet variable:
• Fermentation avec gaz → symptômes
• Utilisation lactose pour produire énergie
– 1g lactose → 2 Kcal si fermentation colique vs 4 kCal si digestion
grelique
– ↑ souches utilisant lactose sans produire
d’hydrogène :
• Bifidobactéries, Lactobacilles
• Modification en 15j chez LNP sous lactose 25g x2/j
• Szilagyi A Nutrients 2015;7:6751
• Disparition rapide (72h) après arrêt ou ATB
• Hertzler SR Dig Dis Sci 1997 42:348
Dose maximale lactose tolérée par
non-persistants
• Problème de santé publique ssi
– retentissement et fréquence importants
• Dépend du ratio :
Q lactose induisant symptômes
Q moyenne consommation lactose (ou besoin)
Dose maximale lactose tolérée par
non-persistants
• Déficit et
– Malabsorption → objectif
– Intolérance → subjectif
• Or études sur auto-diagnostic:
– mauvaise corrélation intolérance / déficit
Dose maximale lactose tolérée par
non-persistants
• Selon mode d’ingestion:
Levitt J Clin Gastroenterol 2013;47:471
Dose maximale lactose tolérée par
non-persistants
• Donc lactase non-persistant tolère en moyenne
– 20g si fractionné durant les repas
– 12g en 1 fois à jeun
• Pas de preuve de sous groupes de
malabsorbants qui soient plus intolérants
– Agés, asiatiques ou africains…
Lactose et pathologie:
syndrome intestin irritable
Fréquence symptômes chez adultes avec SII > contrôles
Mais H2 breath-test identique entre patients et contrôle
→ Patients SII plus sensibles au lactose non digéré ?
→ Lactose ou autres FODMAPS ?
Lactose et acceptation du lait
• Palatabilité (odeur, texture, goût, arrière-goût)
• ↑ avec Lactose et Acide alpha-linolénique
• Mais: adultes !
AABF solution d’Acides aminés, eHF hydrolysat poussé, pHF hydrolysat partiel, Whey lactosérum,
Lactose
Traitements de l’intolérance au lactose
• Etudes sur efficacité du traitement:
– Review 2013: > 2500 abstract mais 24 études
contrôlées en double aveugle
» Levitt M. J Clin Gastroenterol 2013 47:6, 471.
• Moyens disponibles:
– 1) Produits pauvres en lactose
– 2) Supplémentation en lactase
– 3) Modification flore intestinale
– 4) Diététique autre
Traitements de l’intolérance au lactose
• 1) Produits pauvres en lactose:
– vingtaine d’études
– Résultats variables selon la dose de charge
• Si < 12g négatives: normal !
• Si > 15g: résultats variables
– Pas d’effet dose
– Améliorations dans grande majorité des études
– Eviction lactose:
• Efficace sur symptômes en 3-4 semaines
• Réintroduction progressive
– Supplémentation +++
• calcium : 700mg 4-9 ans ; 1300mg > 10 ans (EFSA)
• Vitamine D: 100.000 UI x2/ hiver en Nov Fev (SFP)
Traitements de l’intolérance au lactose
• 2) Lactase vs placebo
– Β-galactosidase à partir levure ou champignon
– Dose:
• À ajuster aux symptômes
• Cp 4500 UI permet de digérer environ 22 g de lactose
• Canada chez enfant: 1500 UI/j avant le repas
– Peu d’études
– Résultats variables
Lactase
• Complément nutritionnel (≠ médicament)
• Vente libre, non remboursé
• Exemples (non exhaustif):
Traitement, Breath-test et symptômes
Réduction significative H2 expiré chez 40% NP (dont 21% négativés)
Amélioration symptômes variable
Pas de corrélation baisse H2 / réponse clinique
Classification sujets selon résultat Breath-Test (avant/après prise Lactase):
Traitements de l’intolérance au lactose
• 3) Probiotiques
– Très peu d ‘études
– Pas de différence vs placebo
Traitements de l’intolérance au lactose
• 4) Conseils diététiques autres
– Interet apport Ca et VitD
– Laits: réduire et fractionner
• < 2 tasses de lait /j (ou équivalent lactose)
• Répartis pendant les repas
• Éviter de boire > 1 tasse lait à jeun
– Fromages : favoriser pâtes dures
Attention: confusion dans publicité:
Conclusion
• Déficitaire en lactase ≠ intolérant lactose
– Intolérance > 5-6 ans (8 ans ?)
• Persistance activité lactase: mutation Auto Dom
• Mauvaise corrélation symptômes digestifs avec
– déficit lactase
– Breath test
• Phénomène d’adaptation intestinale
• Conseils diététiques souvent suffisants pour
améliorer symptômes:
– Réduire et fractionner, fromages pâtes dure
MERCI
• merci
