Questions Pratiques autour des
anti-TNF
Dr S. Willot
Service de Médecine Pédiatrique CHU Tours
Pourquoi je dois me
faire vacciner contre la
grippe ?
Est-ce que je
peux prendre la
pilule ?
Vous me dites que je
dois me vacciner mais
est ce que le vaccin
sera efficace ?
Je dois partir Ã
l’étranger comment
faire avec mon
traitement ?
Je dois être opéré des dents
de sagesse est ce que je dois
arrêter mon traitement ?
Est-ce que je
pourrai avoir des
enfants ?
Liens d’intérêt
• Abbvie
• MSD
• Nestlé
• Mead Johnson
• Pediact
• Vaccins
• Infections
• Contraception grossesse
• Chirurgie
• Voyages
Questions pratiques autour des
anti TNF
Bilan pré-thérapeutique
• Sérologies : hépatite B, C, VIH, EBV +/- VZV (si
doute sur exposition), CMV, rougeole, hépatite A
• Eliminer une tuberculose :
– Interrogatoire : voyage, contage
– Examen
– IDR à la tuberculine ou Quantiferon* (> 5 ans) + Radio
Thorax
– Si TB latente : traitement INH/Rifampicine ; anti TNF
peut être débuté 3 semaines après début du
traitement
• Vérification des vaccinations
Aubourg A, conseil de pratique SNFGE 2014
• Sont considérés comme immunosuppresseurs :
– IS : Azathioprine, Methotrexate, cyclosporine
– Biothérapies : anti TNF et nouvelles biothérapies
– Cortico si poso > 20mg/j pendant > 2 semaines ; pour enfant
> 2 mg/kg/j pendant plus de 2 semaines
• Vaccins vivants contre indiqués sous traitement
– attendre 3 à 4 semaines avant de débuter
– ou vacciner après arrêt de 3 mois au moins
Faure P, mici
mémo Cregg 2017
Vaccinations et immunosuppresseurs
Vaccinations et immunosuppresseurs
• Mettre à jour les vaccinations habituellement
recommandées (DTPHiC, Hep B, méningo, HPV)
• Vaccinations recommandées supplémentaires
sous IS :
– Grippe annuelle
– Pneumocoque
• NRS < 2 ans : Prévenar 13 : M2, M4 rappel 1 an puis Pneumo
23 après 2ans
• Enfant 2 à 5 ans : 2 doses Prévenar 13 à 8 sem intervalle puis
Pneumo 23 2 mois après
• > 5ans : Prévenar 13 puis Pneumo 23 2 mois après (si pas de
pneumo 23 depuis plus de 3 ans)
Vaccinations, MICI et traitements
Vaccin
Etude
MICI
vs contrôles
Effet des IS
Coqueluche
(rappel)
Banszkiewicz et al
IBD 2017 (enfants)
MICI = contrôles
IS ou anti TNF : réponse idem Ã
ceux n’en ayant pas : 88,2% vs
90,6% p=0,37
Pneumocoque
(13
valences)
Banszkiewicz et al
IBD 2015 (enfants)
90,4
vs 96,5%
(p=0,058)
IS ou anti TNF : moins grande
augmentation du taux
d’Ac
que
patients sous 5ASA ou ATB
(p=0,037)
Grippe
DeBruyn
JC et al
IBD 2012 (enfants)
Launay et al JCC
2015
DeBruyn
JC et al
IBD 2016
Séroprotection 85 Ã
98%
MICI=contrôles
IS
ou anti TNF : moins bonne
réponse à souche B
Anti TNF : Persistance de la
protection à 6 mois diminuée
Sous IFX : 45 Ã 80% de
séroprotection
(pas d’effet
moment administration)
HPV
Jacobson DL et a
l
IBD 2013
Séroprotection 96 Ã
100% selon souches
Vaccination Hépatite B et MICI
Efficacité vaccinale
Effet anti
TNF ou IS
Gisbert
2012 et al
Am J Gastro
Séroprotection
adultes avec
MICI vaccinés : 59%
Séroprotection
sous anti TNF vs pas
d’
antiTNF : 46 vs 62% (p< 0,05)
Patients +
agés : - de séroprotection
Moses et al
Am J Gastro
2012
Enfants
avec MICI :
-
87% vaccinés pour Hep B :
56%
Ac anti HbS > 10UI/ml
-
Rappel efficace pour 26/34
(76%) ;
Albumine basse,
pancolite
et âge plus avancé
associés à absence de
séroprotection (pas tt
IS ou
anti TNF)
patients non répondeurs au rappel : IFX
toutes
les 5.9 +/-1,2 sem vs 7,1+/- 1,8
(répondeurs) p<0,05
Pratt PK et
al IBD 2018
Séroprotection
: 35 Ã 69%
des patients selon le
traitement.
Patients avec IFX : moins de chance d’avoir
une
séroprotection
efficace 35,5 % (OR 0,38
:95%CI
0,21-0,67) ; pas observé pour ADA :
52%.
MTX et âge avancé
aussi associés à - bonne
séroprotection
Risque infectieux et anti TNF chez l’enfant
Infliximab (REACH)
N= 112
Adalimumab
(Imagine 1)
N= 188
Adalimumab (Imagine 1 et 2)
N= 498.1 PA (patients années
de suivi)
toute infection
51 (54.5%)
Infections
respiratoires hautes
: 35 (31,2%)
103 (54,7%)
135.9/100 PA
infection
sévère
9
(8%)
-
Pneumonies 2
-
VZV2
-
Abcés 5
8 (4.2%)
2 infections
opportunistes
(histoplasmose et
infection Ã
aeromonas
)
6,6 / 100 PA
Infections opportunistes : 2,2/100 PA:
Candidoses orales (7) , oesophagiennes; (2)
infection à Aeromonas(1), histoplasmosis (1)
Hyams et al, gastroenterology, 2007
Hyams et al gastroenterology 2012
Hyams et al, IBD 2017
Risque infection sévère chez enfant avec MICI
sous anti TNF
• 325 pour 10000 patients années de suivi (PA)
• Taux identique entre ADA (n=294) et IFX (n=3782)
dans les études prospectives : 294 vs 357 / 10000 PA
p=0.46
• Identique au taux d’infection sous
immunosuppresseur (333/10000 PA ; p=0,65)
• Inférieur au taux d’infection attendu sous corticoïdes
chez l’enfant (730/10000 PA ; p<0.001)
• Inférieur au taux d’infection sévère chez l’adulte avec
MICI sous anti TNF (654/10000 PA ; p <0.001)
Dulai et al ; Clin Gastroenterol Hepatol 2014
Hospitalisations pour varicelle et zona chez
enfant avec MICI
Adams DJ et al J Ped 2015
• 118 patients avec MICI
• Pas de DC ; pas
d’augmentation de la durée
d’hospitalisation
Zona chez adulte avec MICI
• Etude cas contrôle
• RR de zona chez adulte avec MICI vs contrôles
: 1,68 (95%IC 1,6-1,76)
Long MD et al APT 2013
Varicelle et anti TNF : quoi faire en pratique ?
• Faire sérologie avant de débuter traitement si pas
de varicelle diagnostiquée antérieurement
• Si sérologie négative:
– Vaccination avant traitement si possible
– Eviter contact avec personnes infectées
– Ig dans les 96 heures suivant contage (VARITECT 0,2 Ã
1 ml/kg en IV sur ATU nominative)
• Si infection déclarée :
– Arrêt traitement au moins jusqu’à guérison complète
– Traitement anti viral selon recommandation pour sujet
immunodéprimé
Goeb V et al Revue du rhumatisme 2013
EBV et anti TNF
• 379 patients dont 82 contrôles ; 35 % PCR EBV +
• CV positive + souvent chez patients MICI vs contrôles
• IFX en mono ou combothérapie : associé à plus haute prévalence
de CV + (p< 0,05)
• RCH FDR de CV élevée (> 1000)
• Aucun patient symptomatique
Magro F et al IBD 2013
EBV et anti TNF
• Suivi de la charge virale (CV)
– Dans PR : pas d’effet des anti TNF sur CV (Miceli-
Richard C et al, Arth Research 2008)
– Pas de différence de CV entre Crohn et contrôles ;
pas d’effet des traitements (Reijasse MD et al IBD 2004)
• 40 à 64% des enfants avec MICI séropositifs pour EBV
(Love et al APT 2013, Hradsky O et al Dig Dis Sc 2015)
• Registre DEVELOP (Hyams et al Gastroenterology 2017)
• 5766 patients (70.2% Crohn, 24,8%RCH) ; âge médian 13 a
(10-15)
• 5 cas de SAM : tous thiopurines + (4 EBV, 1 CMV) ; Incidence
non augmentée des SAM (n=5) 0.0/1000 PA exposés à IFX
versus 0.56/1000 PA non exposés aux biothérapies
Contraception
• Augmentation des symptômes digestifs pendant
phase pré menstruelle et menstruelle chez
patientes avec MICI (Bernstein MT et al APT 2012)
• Symptômes cycliques peuvent être une
indication à une contraception
Bonthala N et al Curr Treat Options Gastro 2018
Contraception
Facteurs de risque thromboembolique : ATCD de
thrombose, maladie active, traitement par
corticoides, chirurgie récente, immobilisation
Martin J et al Gastroenterol Hepatol
2016
Contraception
• Pas d’effet d’une MICI sur l’efficacité des
contraceptifs oraux.
– Précaution si diarrhée sévère > 24 heures ou
vomissements
– Malabsorption ?
• Pas d’effet des contraceptifs oraux sur
l’activité de la maladie
Van der Woude CJ et al JCC 2015 ECCO Guidelines
Anti TNF et grossesse
• Pas d’effet des traitements
sur la fertilité (sauf
sulfasalazine chez homme)
• Anti TNF : faible risque sur
grossesse. Arrêt
recommandé si maladie en
rémission à environ 24 SA.
• Pas de passage des anti TNF
dans le lait maternel
Martin J et al Gast Hepatol 2016
Van der Woude CJ et al JCC 2015 ECCO Guidelines
Exposition intra utérine aux anti TNF
• 80 enfants nés de mère
avec MICI sous anti TNF
• Corrélation inverse entre
C en IFX ou ADA chez
mère et dans sang
cordon et le délai depuis
la dernière
administration d’anti
TNF
Délai moyen de Clairance chez enfant : 4
mois pour ADA, 7,3 pour IFX. A 9 mois aucun
enfant détectable pour ADA. Pour IFX : 1
enfant taux détectable à 1 an
Julsgaard M et al
Gastroenterology 2016
Devenir des enfants
• Développement staturo-pondéral et psycho
moteur N pour tous les enfants sauf 1/72
• 5 infections bactériennes dans 1ere année
• 16 (20%) infections virales dont 12 chez enfants
nés de mère en bithérapie (8 varicelles mère
allaitant et immunisées) : évolution bénigne.
• Risque d’infection dans 1ere année de vie
augmenté en bithérapie vs anti TNF seul RR : 2,7
(1,09-6,78) P=0,02
Julsgaard M et al Gastroenterology 2016
Pas de vaccin vivant chez enfants nés de mère
ayant reçu des anti TNF pendant la grossesse
dans la première année de vie
Fiche reco GETAID Anti TNF : bilan initial et suivi 2014
Réponse vaccinale chez enfants nés de
mère sous biothérapie
• 179 femmes avec MICI 2/3 avec Crohn
:153 sous biothérapie (37 en
combothérapie), 15 sous IS, 11 sous
autre traitement
• Sérologies à 7 mois anti HiB et anti
tétanique disponible pour 46 et 49
enfants
• Pas de différence dans réponse
vaccinale selon exposition ou non aux
biothérapies
• Pas de différence entre mono et
bithérapie
• Pas de différence de C d’IFX au cordon
entre répondeurs et non répondeurs
Beaulieu DB et al Clin Gastroenterol and Hepatol 2018
Soins dentaires et biothérapies
• Soins usuels (caries détartrage): pas de
modification du traitement ; antibioprophylaxie
possible
• Soins à risque infectieux (extraction, granulome
apical, abcès): antibioprophylaxie et arrêter
administration traitement anti TNF (4 semaines
au moins pour ADA ou IFX)
Goeb V et al Revue du rhumatisme 2013
Chirurgie abdominale et anti TNF
Exposition aux anti
TNF augmente
risque infectieux
mais pas le risque
total
Billioud VJ et al Crohn’s Colitis 2013
Chirurgie digestive et anti TNF
• Etude 209 patients Crohn
avec résection iléocæcale.
• 43 patients avec
complication (20,6%) ; 38
infectieuses
• 14 patients : cortico dans
les 4 sem avant chir : 35%
complication vs 19 % (OR
=2.65 (1.19– 5.80); P
=0.016).
• Anti TNF : pas
d’augmentation du risque
Fumery M et al Am J Gastroenterology 2017
• Délai d’arrêt recommandé
• Reprise seulement après cicatrisation complète
et en l’absence d’infection
Anti TNF et risque chirurgical
Recommandation CRI
Anti TNF et voyage
• Vaccins : Attention fièvre jaune = VVA
• Si possible anticiper voyage et arrêt tt 3 mois avant vaccin
• Si impossible : certificat de CI
• Traitement anti palu : pas de spécificité
• Ordonnance avec DCI permettant au patient d’emmener médicament
dans avion / préciser durée du voyage sur ordonnance pour délivrance.
• Compte rendu en anglais
• Médicaments dans leur conditionnement d’origine
• Conservation en glacière ou possible 2 semaines à température ambiante
(HUMIRA) mais doit être utilisé
• Prévention thromboembolique : bas contention / HBPM si en poussée
• Assurance
Merci pour votre attention
