Tout Savoir sur l'infection à

Helicobacter pylori

chez l’enfant

Quand et comment Diagnostiquer

l’infection à

H. pylori

chez l’enfant

Pr Nicolas Kalach

Clinique pédiatrique Saint Antoine,

Hôpital Saint Vincent de Paul,

Groupement des Hôpitaux de

l’Institut Catholique de Lille (GHICL),

Lille-France

ème

CONGRES ANNUEL DU GFHGNP : DIJON 2018

Liens d’intérêt

 1 Honoraires des communications scientifiques et coordinations d’études :

 Danone,

 Novalac-Menarini NIH

QUAND DIAGNOSTIQUER ?

• Les manifestations cliniques au cours de l’infection à

H. pylori

chez l’enfant ne sont

pas spécifiques.

• Indications Directes : L’infection à

H. pylori

chez l’enfant doit être recherché chez

l’enfant ayant

• Des signes cliniques d’alarmes suggestifs d’une maladie organique

• Une anémie par carence martiale réfractaire au traitement habituel

• Un purpura thrombocytopénie immun chronique (PTIC)

• Indications Indirectes Accidentelles :

• Présence des érosions et/ou ulcération gastriques et/ou duodénales, i.e. Maladie peptique

(MP).

• Présence d’une gastrique nodulaire (selon certains études une spécificité ~ 100%).

• Présence des signes endoscopiques en faveur du lymphome du malt chez les adolescents

et les jeunes adultes

Recommandation 1 : le but principal de l’investigation clinique des symptômes

gastro-intestinaux est de déterminer la cause des symptômes et de vérifier la

présence ou non de l’infection à

H. pylori

• En l’absence des ulcérations or des érosions gastriques et/ou duodénales (MP),

l’éradication de l’infection à

H. pylori

ne pourrait pas améliorer les symptômes

chez l’enfant.

• Cependant, en cas d’une suspicion d’une maladie organique à l’origine des DAR,

une endoscopie digestive haute (EDH) diagnostic doit être réalisée et non des

méthodes de diagnostic non-invasives de l’infection à

H. pylori

Recommandation 2a :

2a. Pendant l’EDH, des biopsies additionnelles doivent être prélevées pour la

réalisation du test à l’uréase rapide (RUT) et de la culture bactérienne seulement si

un traitement d’éradication doit être prescrit en cas de confirmation de l’infection.

• La recherche de l’infection à

H. pylori

doit être réalisée uniquement en cas

d’intention de traiter l’infection.

Recommandation 2b : Si l’infection à

H. pylori

est retrouvée accidentellement au

cours d’une EDH, un traitement pourrait être considéré après avoir discuté avec les

patients/parents des risques et des bénéfices du traitement de

H. pylori

• Chez les patients dont l’infection à

H. pylori

a été retrouvée accidentellement (sans la

présence d’un MP), il est recommandé avant de débuter un traitement d’éradication

H. pylori

, de bien expliquer aux parents que l’infection à

H. pylori

, est a priori, n’est

pas à l’origine des symptômes, et de ce fait, le traitement d’éradication ne pourrait pas

attendre à guérir leurs symptômes.

• Cependant, la discussion avec les parents doit inclure

• le risque potentiel de développer des complications liée à cette infection (MP et CG) plus

tard versus

• le risque potentiel du traitement (càd échec d’éradication bactérienne, effets secondaires

des antibiotiques, types diarrhée, crampes, coliques, ou un effet néfaste d’altération sur du

Microbiome intestinale).

Recommandation 2c –la stratégie ‘test and treat” n’est pas recommandée chez

l’enfant.

• Le but de l’investigation clinique est de détecter la cause des symptômes chez

l’enfant.

• Cependant, les données actuelles indiquent que l’infection à

H. pylori

n’entraine

pas des symptômes en l’absence de la MP.

• De ce fait, la réalisation d’un test non-invasif pour détecter et traiter l’infection en

cas de la positivité de ce test n’est pas indiquée.

Recommandation 3. l’infection à

H. pylori

doit être recherchée en présence d’ulcère

gastrique ou duodénal. Si l’infection à

H. pylori

est identifiée, un traitement doit

être prescrit et l’éradication doit être confirmée.

• Si des érosions, ulcères, ou scarification sont retrouvées au cours d’une

endoscopie, des biopsies doivent être prélevées pour rechercher

H. pylori

• La monothérapie par un inhibiteur de la pompe à proton (IPP) pourrait être

poursuivie après le traitement d’éradication pour 2 à 4 semaines supplémentaires

chez les patients ayant la MP.

• Le contrôle du succès du traitement d’éradication est obligatoire au moins 4-6

semaines après l’arrêt du traitement par les antibiotiques et au moins 2 semaines

après l’arrêt du traitement par IPP.

Recommandation 4. La recherche du diagnostic de l’infection à

H. pylori

chez

l’enfant présentant une douleur abdominal fonctionnelle n’est pas recommandée.

• Les enfants présentant des douleurs abdominales sans signe ou symptôme

d’alarmes sont dans leur majorité d’origine fonctionnelle et indépendante du

statut de

H. pylori

• Des tests de diagnostic non invasifs pour cette infection ne doivent pas être

réalisés chez ces enfants.

• La positivité de ces tests pourrait conduire à la réalisation d’EDH qui n’est pas

nécessaire selon la recommandation de ROME IV.

Recommandation 5a Le diagnostic de l’infection à

H. pylori

dans le bilan

d’investigation initiale chez les enfants présentant une anémie par carence martiale

(ACM) n’est pas recommandé.

• Les enfants présentant une ACM doivent être pris en charge selon les

recommandations actuelles en considérant l’histoire clinique et l’âge de l’enfant.

• Les tests non-invasifs de la recherche de

H. pylori

ne sont pas recommandés dans

le bilan d’investigation initiale de l’ACM chez l’enfant.

Recommandation 5b. Chez les enfants présentant une ACM réfractaire au

traitement et pour lequel les autres causes ont été éliminées, la recherche

diagnostic de l’infection à

H. pylori

par une EDH pourrait être considérée.

• En cas d’indication à la réalisation d’une EDH, au cours de la prise en charge de

l’ACM réfractaire au traitement adapté par le fer, le prélèvement de biopsies à la

recherche de

H. pylori

pourraient être considérées.

• Si une infection à

H. pylori

est détectée au cours d’une ACM réfractaire, un

traitement d’éradication de

H. pylori

doit être combiné avec une supplémentation

martiale.

Recommandation 6. Des tests diagnostic non-invasifs de

H. pylori

pourraient être

préconisés lors de l’investigation des causes du purpura thrombocytopénique

immun chronique (PTIC)

• Chez les patients présentant une PTIC et une thrombocytopénie, des tests

diagnostic non-invasifs à la recherche de l’infection doivent être utilisés.

• En cas de la positivité de ces tests, il faut décider d’une manière individuelle et

dépendante des comptages plaquettaires de l’éventuelle nécessité de la

réalisation d’une EDH avant d’entreprendre un traitement d’éradication.

Recommandation 7. La recherche d’une infection à

H. pylori

en tant qu’étiologie

d’une petite taille n’est pas recommandée

• L’hypothèse basée sur l’élimination de l’infection à

H. pylori

chez les enfants

prévient le retard de croissance a été investigués que dans des rares études bien

structurées.

• Des études supplémentaires sont nécessaires afin d’évaluer l’effet du traitement

d’éradication de

H. pylori

chez l’enfant avec une petite taille en Amérique du Nord

et en Europe.

H. pylori

is detected

Direct invasive biopsy

based tests

Histology,

Rapid Urease Test

(RUT),

Culture,

FISH &

PCR

Direct invasive non-

biopsy based tests

Oral specimen &

 String sample

 (entero-test)

COMMENT DIAGNOSTIQUER ?

H. pylori

is detected

Direct noninvasive tests



C-urea breath test

(UBT)



H. pylori

stool antigen

(HpSA) &

H. pylori

stool PCR

Indirect noninvasive tests

Serology &

 Urines

COMMENT DIAGNOSTIQUER ?

• Le diagnostique initiale de l’infection à

H. pylori

chez l’enfant doit se faire par les

méthodes de diagnostiques directes invasives,

i.e.

une endoscopie digestive haute

avec des biopsies per-endoscopiques.

• Sauf en cas de PTIC

• Le contrôle de l’éradication bactérienne doit se faire par les méthodes de

diagnostiques directs non-invasives, i.e.

• le test respiratoire à l’urée marquée 13C (TRU 13C) &

• l'antigène

H. pylori

monoclonaux dans les selles

Recommandation 8. Avant de rechercher

H. pylori

, il convient d’arrêter le traitement

par un IPP au moins 2 semaines avant et par un antibiotique au moins 4 semaines

avant.

• Les patients ou les parents doivent être questionnés sur l’éventualité d’une prise

médicamenteuse les 4 semaines précédant les tests.

• Cet intervalle du temps doit être respecté pour les tests initiaux et ceux du

contrôle d’éradication bactérienne pour les deux types de tests invasifs et non-

invasifs.

• Si le traitement antiacide ne peut pas être arrêté pour 2 semaines en raison de la

récidive des symptômes, il est préconisé de changer pour un anti-H2 avec une

discontinuation du traitement 2 jours avant les tests, ce qui peut améliorer la

sensibilité des méthodes diagnostic de l’infection.

Recommandation 9a&9b. 9a. Le diagnostic de l’infection à

H. pylori

doit être basé

soit a) une culture positive ou b) une histologie (gastrite positive à

H. pylori

) associé

à au moins un autre test positif. 9b. Il est nécessaire de prélever 6 biopsies

gastriques lors d’une EDH pour établir le diagnostic de l’infection à

H. pylori

• Le diagnostic initial de l’infection à

H. pylori

doit être basé sur le prélèvement de

biopsies (n=6, 3 biopsies antrales et 3 biopsies fundiques).

• A partir des biopsies, seront effectués :

• a. une culture bactérienne positive

• b. Un examen histologique selon la classification de Sydney

• c. un autre test qui peut être soit le test à l’uréase rapide (TRU), soit une méthode

moléculaire, [PCR (polymerase chain reaction) ou un FISH (fluorescent in situ

hybridization)].

• Le diagnostic initial ne doit pas être basé sur des tests non-invasifs.

• Cependant, un test non-invasif positif, peut confirmer le diagnostic, si l’histologie

est le seul test disponible.

The highest sensitivity : PCR & Histology

The highest specificity : Culture

Systematic Review of English literature from 1999-2009

Identify test performances of

H. pylori

Invasive & Non invasive diagnostic tests in children

Direct invasive biopsy-based tests

RT-PCR Quantitative pour le diagnostic de l’ Infection à

H. pylori

chez l’enfant

Kalach et al. JPGN 2015

RT-PCR Quantitative peut aider à détecter la faible

charge bactérienne

Kalach et al. JPGN 2015

Recommandation 10. Les tests basés sur la détection des anticorps (IgE, IgA) anti-

H. pylori

dans le sérum, totalité du sang, urines, ou la salive ne sont pas

recommandés en pratique clinique

• Ces tests basés sur la détection des anticorps ne doivent pas être utilisés pour le

diagnostic :

• présence d’une infection active à

H. pylori

• évaluer l’éradication après traitement chez les enfants et les adolescents.

Recommandation 15. L’éradication de

H. pylori

doit être évaluée au moins 4

semaines après la fin du traitement par l’un de ces tests : a) le test respiratoire à

l’urée marqué au Carbon 13C (13C-TRU) ou b) le test d’antigène monoclonal dans

les selles type deux étapes.

• La disparition des symptômes n’est un bon indicateur de la réussite du traitement.

• Le 13C-TRU est moins adapté aux enfants de moins de 6 ans et il peut donner des

résultats faussement positifs en raison

• du volume bas de distribution et de taux de production différent de CO2

• en relation avec des difficultés techniques de la réalisation du 13C-TRU par ce que les

jeunes enfants ne veulent souvent pas avaler le substrat du test

• de la présence des organismes producteur de l’uréase orale qui pourraient aussi dégrader le

substrat.

• L’utilisation du 14C-TRU n’est pas recommandée chez l’enfant dans ses différentes

tranches d’âge.

Recommandation 15. L’éradication de

H. pylori

doit être évaluée au moins 4

semaines après la fin du traitement par l’un de ces tests : a) le test respiratoire à

l’urée marqué au Carbon 13C (13C-TRU) ou b) le test d’antigène monoclonal dans

les selles type deux étapes.

• La précision du test de détection d’antigène monoclonal dans les selles type deux

étapes est comparable à celui du 13C-TRU et ne sont pas liées à l’âge.

• Le test d’antigène polyclonal dans les selles a une précision inférieure mais peut

représenter une alternative en cas d’indisponibilité des autres tests.

• Enfin, les tests rapides des selles « office-based » ont moins bonne performance

que les tests réalisés au laboratoire.

Systematic Review of English literature from 1999-2009

Identify test performances of H. pylori Invasive & Non invasive diagnostic tests in children

None of the reviewed studies addressed the UBT performance for H. pylori eradication

after treatment in children less than 6 years old

Leal Y et al, Helicobacter 2011

• A meta-analysis review of UBT in

pediatrics

• 31 articles & 135 studies

• From 1999 to 2009,

• Stratified children by age

• < 6 years &

• > 6 years

• UBT has a good accuracy in all ages

combined;

• Sen 95.9%, Spe 95.7%

• Accuracy was slightly higher in

children >6 years;

• Sen 96.6%, Spe 97.7

• In children below 6 years the

variability in accuracy was greater

• Sen and Spe lower

• Sen 95%, Spe 93.5%

Systematic Review of English literature from 1999-2009

Identify test performances of H. pylori Invasive & Non invasive diagnostic

tests in children

• Highest performances of EIA monoclonal antibody vs others

Guarner J, Kalach N, Elitsur Y, Koletzko S, Eur J Pediatr 2010

• A systematic review and meta-analysis in 48 pediatric studies to evaluate the

performance of HpSA,

• ELISA monoclonal antibodies in 6 studies (771 children)

• ELISA polyclonal antibodies in 29 studies (3853 children)

• One-step monoclonal antibody tests in 6 studies (779 children)

Leal Y et al, JPGN 2011

• ELISA monoclonal antibodies

• 6 studies

• 771 children

• The best performance : Sen and Spe of 97%

Leal Y et al, JPGN 2011

Conclusion & home messages

Indications Directes

1) Signes Cliniques suggestifs d’une

maladie organique

2) ACM réfractaire au traitement et

3) PTIC

Indications Indirectes

Accidentelles :

1) MP gastro-duodénale

2) GMN

3)Lymphome de Malt

Diagnostique de l’infection

initiale:

Invasive direct : EDH

(6 biopsies)

1) Culture +

2) et/ou au moins 2 tests positifs

a) Histo

b) TRU

c) PCR//FISH

PS : Arrêt IPP 2 semaines & ATB 4

semaines avant le test

Contrôle de l’éradication

bactérienne :

Direct non-invasive

1) TRU-13C

2) Antigène

H. pylori

monoclonaux

PS : Arrêt IPP 2 semaines & ATB

4 semaines avant le test

Bibliographie

• Nicola L. Jones, Sibylle Koletzko, Karen Goodman, Patrick Bontems, Samy

Cadranel, Thomas Casswall, Steve Czinn, Benjamin D. Gold, Jeannette Guarner,

Yoram Elitsur, MatjazˇHoman, Nicolas Kalach, Michal Kori, Armando Madrazo,

Francis Megraud, Alexandra Papadopoulou, and Marion Rowland, on behalf of

ESPGHAN, NASPGHAN. Joint ESPGHAN/ NASPGHAN guidelines for the

management of

Helicobacter pylori

in children and adolescents (update 2016). J

Pediatr Gastroenterol Nutr 2017 ; 64 : 991–1003.