39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

• Mise au point sur l’oesophagite à éosinophiles en 2018

Dr Raphaëlle MAUDINAS

Dr Marc BELLAICHE

ATELIER PARTENAIRE SOUTENU PAR NUTRICIA

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

Dr Karine GARCETTE

Dr Hugues PILOQUET

Pr Alain LACHAUX

Dr Marc BELLAICHE

Pr Nicolas KALACH

Dr Laurent MICHAUD

Dr Guillaume LEZMI

Dr Florence CAMPEOTTO

Pr Thierry LAMIREAU

Pr Frédéric GOTTRAND

Dr Raphaelle MAUDINAS

Groupe de travail

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

Liens d’intérêt

 Raphaelle Maudinas

 Novalac-Menarini NIH

 Nestlé

 Nutricia

 Mead Johnson

 Marc Bellaiche :

 Danone

 Nestlé

 Mead Johnson

 Biocodex

 Pediact

 Lactalis

 Novalac-Menarini NIH

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Quand évoquer le diagnostic ?

1. Points d’appel clinique

2. Aspects macroscopique à l’endoscopie

3. Résultats histologiques

Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-bases statements and recommandations for diagnosis and

management in children and adults, UEG journal, 2017. Vol 5(3)335-358

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POINTS D’APPEL CLINIQUE

Avant

6 ans

Grand enfant et

adolescent

RGO

Dysphagie

Vomissements

Douleurs thoraciques

Douleurs abdominales

Impaction alimentaire

Refus alimentaires

Retard de croissance

Repas prolongés

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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Diagnostics

Contexte

Gastroentérite à éosinophiles

Infiltrat estomac et duodénum

Crohn

Inflammation diffuse

Parasitose

Selles, sang,

Achalasie

Manométrie œsophage

Syndrome hyperéosinophilie

PNEo

> 1500, cœur, SNC,

poumon, GI

Hypersensibilité

médicamenteuse

Peau, fièvre, Adénopathies

Vascularite

Pemphigoïde

Connectivite

GVH

Contexte clinique

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CRITERES ENDOSCOPIQUES

Réaliser 6 biopsies œsophagiennes

* sur deux étages différents de l’œsophage

- proximal et distal

* sur zone pathologique

- exsudats blanchâtres

- rails

* sur zone saine

Réaliser des biopsies gastriques et duodénales pour

éliminer gastroentérite à éosinophiles

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Normal 8,8%

Fragilité muqueuse 59,3%

Dépôts blanchâtres 15,7%

Rails 49,2%

Sténoses 39,7%

Réduction calibre 5,3%

Sgouros SN Eur J Gastroenterol Hepatol 2006

CRITERES ENDOSCOPIQUES

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Phénotype inflammatoire

Pyrosis/vomissement/retard

croissance

CRITERES ENDOSCOPIQUES: exsudats blanchâtres

Dellon ES Gastrointestinal

Endoscopy 2014

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CRITERES ENDOSCOPIQUES: images en rails

Phénotype inflammatoire

Pyrosis/vomissement/retard

croissance

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Phénotype mixte

Fibro inflammatoire et

sténosant

CRITERES ENDOSCOPIQUES:

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Phénotype

fibrosténosant

Dysphagie/impaction

Anneaux, sténose

CRITERES ENDOSCOPIQUES: sténoses

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CRITERES ENDOSCOPIQUES

Critères majeurs

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Critères majeurs

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Critères majeurs

Sténose

Grade 0: Aucune

Grade 1:Présente

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Critères mineurs

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CRITERES HISTOLOGIQUES

Critères histologiques

Densité d

’éosinophiles

Microabcès

Hyperplasie basale

Couche éosinophiles de surface

Fibrose lamina propria

Altération de surface épithélium

Dilatation des espaces intercellulaires

Epithélium

dyskératosique

Cut off

15Eo/hpf

Se 100%

Sp 96%

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Critères majeurs Critères mineurs

1) Densité maximale

≥15-20 eos/HPF dans la couche

superficielle de l’épithélium et dans le

chorion

1) Hyperplasie de la couche basale

2) Présence de micro-abcès à

éosinophiles

2) Allongement des crêtes papillaires

dans le chorion

3) Signes de dégranulation des

éosinophiles (présence de dépôts

éosinophiles extra-cellulaire)

3) Œdème intercellulaire

4) Fibrose collagène dense et

inflammation chronique du chorion

CRITERES HISTOLOGIQUES

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Normal Infiltrat Eo

dégranulation

Dilatation

Esp intercell

Microabcès

CRITERES HISTOLOGIQUES

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C’est une œsophagite à éosinophiles ?

La sensibilité aux IPP?

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EVOLUTION DU CONCEPT

< 2010

 15 PN eosino/ HPF

 Absence rep/IPP

 Phmétrie Nl

> 2015

EoE ≠ GORD

EoE = PPI REE?

2011-

2014

Nv Phenotype PPI-REE

Pas lien /RGO

Pas nec Phmétrie/Dg

IPP test:

entités EoE et PPI REE

< 2010

 15 PN eosino/ HPF

 Absence rep/IPP

 Phmétrie Nl

2011-

2014

Nv Phenotype PPI-REE

Pas lien /RGO

Pas nec Phmétrie/Dg

IPP test:

entités EoE et PPI REE

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

< 2010

 15 PN eosino/ HPF

 Absence rep/IPP

 Phmétrie Nl

> 2015

EoE ≠ GORD

EoE = PPI REE?

2011-

2014

Nv Phenotype PPI-REE

Pas lien /RGO

Pas nec Phmétrie/Dg

IPP test:

entités EoE et PPI REE

EVOLUTION DU CONCEPT

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Molina-Infante J Gut 2016 65(3):524-531

IDENTIQUE

GORD

PPI-REE

TRAITEMENT

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MODE D’ACTION DES IPP DANS EoE

1. Bloc transcription cytokines TH2 (STAT 6

promoteur Eotaxine3)

2. Diminue expression gènes inflammation allergique

3. Restaure fonction de barrière (desmogléine1)

4. Hypersensibilité / acide

1. Bloc sécrétion acide gastrique

2. Action anti-inflammatoire

- Antioxydant

- Inhibition fonction immunitaire

- Molécules d’adh/cell endothéliales

- Cytokines inflammatoire/cell epith

MODE D’ACTION des IPP MODE D’ACTION DES IPP SPECIFIQUE /EoE

Molina-Infante J Gut 2016 65(3):524-531

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TRAITEMENT: EFFICACITE DES IPP DANS EoE

- Adulte:

- 51% rémission histologique

- 61% amélioration des symptômes

- Enfants:

- 78,6% rémission clinicopathologique à 1 an des IPP

- 1 à 2 mg/kg/j en deux prises

- Arrêt progressif?

- Pas de recommandation sur une durée de 1 an

Lucendo AJ Clin Gastroenterol Hepatol 2015

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Molina-Infante J Gut 2016 65(3):524-531

TRAITEMENT: EFFICACITE DES IPP DANS EoE

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Prise en charge

Proposition thérapeutique selon orientation clinico-biologique (sans complications type sténose)

Terrain atopique

identifié +

Bilan allergo positif pour

allergènes alimentaires

Pas de Terrain atopique

identifié +

Bilan allergo négatif

pour allergènes

alimentaires

Age < 2 ans

 Régime éviction

lait/blé/œuf + ciblage en fct

du bilan allergo

 ± IPP

 ± corticoide topique

 Formule d’acides aminés

(remplacement du lait)

 Corticoide topique

(dégluti/visqueux)

 ± IPP

3 mois

Ré-évaluation

 Clinique

 Endoscopique

 Histologique

Ré-évaluation

 Clinique

 Endoscopique

 Histologique

Si poursuite IPP : dose usuelle

1mg/kg (rôle dans prévention

du risque de rechute)

Si arrêt IPP: diminution

progressive en 2-4 sem

(reprise si rechute

symptômes)

 Régime éviction

 Formule d’acides aminés

(remplacement du lait)

IPP pendant

8 semaines

double

doses

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OESOPHAGITE A EOSINOPHILES: UNE MALADIE ALLERGIQUE?

ATOPIE 50 à 60% antérieure au diagnostic

* Aero allergènes

* Trophallergènes

Rhinite, asthme, eczéma plus fréquent/pop générale

Tests allergologiques

* Pricks tests (SPT)

- VPP 26 à 86%

- VPN œuf, blé, soja 79-90% et lait 30%

* Atopy Patch Test (APT)

- VPP 12-6%

- VPN > 90% sauf lait 31%

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

Spergel JM, JACI 2012 sur 941 patients

++ régime guidé par prick + patch et lait en systématique

EFFICACITE DU REGIME GUIDE PAR LE BILAN ALLERGIQUE

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Arias A, Gastroenterology 2014

197 cas (122 adultes)

SIX FOOD ELIMINATION DIET

Lait, œuf, blé, fruits à coque, poisson/ fruits de mer, soja

>70%

remission

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EFFICACITE D’UN REGIME D’EXCLUSION 2/4/6 ALIMENTS

Molina et al 2017

6 semaines

TFED

Lait, gluten

43%

6 semaines

FFED

Œuf, soja

60%

6 semaines

SFED

Fruits à

coque et

prod de la

mer

79%

STEP UP

APPROACH

RECHUTE

85% lait

35% œuf

33% blé

19% soja

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FOUR/TWO FOOD ELIMINATION DIET

TFED

Lait

gluten

40 %

rémission

FFED

Lait, blé, œuf,

légumineuses

Step-up

approach

54-71%

rémission

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Arias A, Gastroenterology 2014

429 patients (411 enfants)

Régime 4 à 8 semaines puis réintroduction progressive des groupes d’allergènes

À réserver : formes sévères avec polysensibilisation, retard croissance,++jeune enfant

ACIDES AMINES

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TRAITEMENT DIETETIQUE

Place des acides aminés?

90,8%

Rémission

histologique

Effets

indésirables

-palatabilité

-SNG

-Qlé de vie

- adhérence

Indications

Enfant <3-6 ans

Les Corticoïdes

Fluticasone

dégluti

Budésonide

sucralose

Corticoïdes

systémiques

440 microg*2<10a

880microg*2>10a

30 min

Av repas

3 mois

0,5 mg*2<10a

1mg*2>10a

30 min

Av repas

3 mois

1 à 2mg/kg

1 sem

Sevrage prog

Lanzoprazol

Echec *2

doses

Echec *2

doses

échec

Régime diet

Formes

sévères

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

Gel de budésonide

Préparation magistrale

Gel de budésonide 25mg/100ml dans la gomme xanthane (préparation

magistrale): 1 mg matin et soir

Ne pas boire et manger pendant 1 heure

Budésonide 25mg

Gomme xanthane 8g

Saccharine sodique (quantité à définir)

Stévie (quantité à définir)

Benzoate de sodium 0,15g

Glycérine

EDTA 0,1g

Eau purifiée

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

Papadopoulou JPGN 2014

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

OESOPHAGITE A EOSINOPHILE - TRAITEMENT

• Objectif : Rémission

Clinique ET

endoscopique

• Eviter les

complications

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

Pr Nicolas Kalach

Clinique pédiatrique Saint Antoine,

Hôpital Saint Vincent de Paul,

Groupement des Hôpitaux de l’Institut

Catholique de Lille (GHICL),

Lille-France

Différences des pratiques diagnostiques et thérapeutiques

de l’œsophagite à éosinophiles

39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018

Liens d’intérêt

 1 Honoraires des communications scientifiques et coordinations d’études :

 Danone,

 Novalac-Menarini NIH

Etude en Israël :

comparer les pratique de la prise en charge de l’EOE entre les gastroentérologues pédiatriques et

adultes

Zevit Noam et al, JPGN 2018 sous presse

• A 19 question multiple choice questionnaire was given to

gastroenterologists treating either adults or children.

• Questions explored four areas of interest:

• Physician demographics,

• diagnosis and tissue sampling practices,

• management, and

• the need for societal publications on EoE.

Etude en Israël :

comparer les pratiques de la prise en charge de l’EOE entre les gastroentérologues

pédiatriques et adultes

Zevit Noam et al, JPGN 2018 sous presse

• Completed questionnaires were returned by 85/180 adult and 30/40 gastroenterologists.

• Compared to pediatric gastroenterologists, adult gastroenterologists took esophageal

biopsies significantly less frequently in the following scenarios:

• endoscopy without esophageal symptoms or macroscopic endoscopic findings (10% vs. 57%; p<0.001),

dysphagia without macroscopic findings (83% vs. 100%; p=0.019), and gastroesophageal reflux

symptoms with distal esophageal erythema (44% vs. 100%; p<0.001).

• Significantly fewer adult gastroenterologists reported taking gastric and duodenal biopsies

when EoE was suspected (29%vs. 90%; p<0.001).

• Adult gastroenterologists more often followed patients clinically (30% vs. 0%; p<0.001) rather

than endoscopically, and were far less inclined to implement elimination diets compared to

pediatric gastroenterologists (23% vs. 68%; p<0.001).

• Conclusions: Significant disparities exist between gastroenterologists treating adult and

pediatric patients with EoE. These findings may impact rates of diagnosis, appropriate

treatment, monitoring, long term outcomes, and may affect negatively transition from

pediatric to adult care.

Enquête Enfants et adultes dans 13 Pays

Européens

• Chers Gastroentérologues adultes et pédiatriques :

• Ce court questionnaire (n=23 questionnes) est complètement

anonyme,

• En aucun cas n’a pour but de tester votre connaissance spécifique,

mais plutôt de refléter votre pratique clinique.

• Complétez ce questionnaire le plus honnêtement possible nous

permettra de comprendre les différents pratiques thérapeutiques

entre les Gastroentérologues adultes et pédiatriques des patients

suspects ou diagnostiqués d’œsophagite à éosinophiles.

• Ce questionnaire prendra 5-7 minutes pour le compléter. En vous

remerciant.