Latransplantationde
microbiotefécalenpédiatrie
AlexisMosca
HôpitalRobertDebré(Paris)
Ge Hong
4
ème
siècle
Un peu d’histoire…
Un peu d’histoire…
Li Shizen
16
ème
siècle
Girolamo Fabrici
d’Acquapendente
17
ème
siècle
«…consumptionoffresh,warmcamel
feceshasbeenrecommendedbyBedouins
asaremedyforbacterialdysentery,its
efficacywasconfirmedbyGermansoldiers
inAfricaduring
WorldWarII»
«soupe
jaune»
Thestudywas
stoppedafteran
interimanalysis!
EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases:UpdateoftheTreatmentGuidanceDocumentfor
ClostridiumdifficileInfectionCLINICALMICROBIOLOGYANDINFECTION
VOLUME20,SUPPLEMENT2,MARCH2014
Recommandationseuropéennes
C. Difficile chezl’enfant
• Plusdeporteursasymptomatiquesquechezl’adulte
• Jusqu’à 37%avant1mois
• 30%entre1et6mois
• 14%entre6moiset1an
• 10%entre1et2ans
• 0-3%desplusde2ans
Jangietal.JPGN2010
Boralietal.JPGN,2016
Raretédessymptômeschezlesenfants
porteurs
ViscidiR,etal.Gastroenterology1981
CerquettiM,etal.PediatrInfectDisJ1995
Epidémiologiechezl’enfant
WendtJM,CohenJA,MuY,etal.Clostridiumdifficileinfectionamongchildren
acrossdiverseUSgeographiclocations.Pediatrics2014;133:651-8
PediatricCDIcrude
incidenceper100000
childrenbyage
2010–2011(N=944)
8%deformessévères,aucundécèsrapporté
LarecherchedestoxinesdeC. difficile chezl’enfantdoit
êtrelimitéauxsituationssuivantes:
• <1an:Hirshsprungettroublesdelamotilitéintestinale
• Entre2et3ans,résultatsdifficileà interpréter
• >4anslapositivitéestévocatriced’uneinfectionà CDen
particulierquandilexistedesfacteursderisque
Facteursderisquesd’infectionà CD
• Médicaments
• Antibiothérapieencours
ouvenantd’êtrearrêtée
(Amox-clav,Clinda,
C3G,Cotrimoxazole,
Amox…)
• Inhibiteurdelapompeà 
protons
• Lavementsrépétés
• Alimentation artificielle
• Sondenaso-gastrique
• Gastrostomie,Jéjuno-
stomie
• Terrain prédisposant
• Maladiedigestive
chronique(MICI+++)
• Chirurgiedigestive
• Insuffisancerénale
• Déficitimmunitaire
Traitement
• Premierépisode:Flagyl30mg/kg/jen3prises(max500mg),10-14j
• Sisévère:Vancomycine30mg/kg/jen4prises(max125mg),10-14j
• Premièrerécurrence:Vanco(idem)
• Deuxièmerécurrence:Vanco«tappered»
• 125mgx4/j–14j
• 125mgx2/j–7j
• 125mgX1/j–7j
• 125mg1j/2–8j(4doses)
• 125mg1j/3–15j(5doses)
• Récurrencessuivantes(oualternatives):
• Fidaxomycine:32mg/kg/j(max400mg/j),en2prises–10j
(ClinicalTrials.gov identifier: NCT02218372)
• TMF
Leprincipe:restaurerladiversitédumicrobioteintestinal
SongY,etal.PLoSOne2013
Enfantde2ans1/2
Donneur=Grandmère
WaliaR,etal.
JPGN2014
Autresmécanismeshypothétiques
• Compétitionpourlesélémentsnutritifs
• Suppressiondirectepardespeptidesantimicrobiens
• Inhibitiondelagerminationdessporesmédiéeparles
acidesbiliaires
• Activationdelarésistanceà lacolonisationmédiée
parlesystèmeimmunitaire
Khoruts,A.&Sadowsky,M.J.Understandingthemechanismsoffaecalmicrobiota
transplantation.Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.13,508–516(2016).
Indications
• Récidiveourechuted’ICDavec
• aumoinstrois épisodes derechute
• etéchecde6-8semainesdetraitementparVANCOMYCINE«tappered»
(et/ouFidaxomycine)
• Deuxépisodesdecolitesévèreconduisantà unehospitalisationassociéeà desmorbiditésimportantes
• ICDmodéréenerépondantpasauxtraitementsstandards(VANCOMYCINE)pendantaumoinsune
semaine
• ICDsévèrenerépondantpasautraitementstandardaprès48heures
La transplantation de microbiote fécal consiste en l ’ introduction
des selles d ’ un donneur sain dans le tube digestif d ’ un patient
receveur afin de rééquilibrer la flore intestinale altérée de l’hôte.
RecommandationsdeTMFen soin courant
DigLiverDis.2016Mar;48(3):242-7
Consensuseuropéen
CammarotaG,etal.Gut2017;0:1–12.
Le donneur
Lesexamensà réaliser
• Bilansanguin
• glycémieà jeun
• créatinine
• bilanhépatique
• NFS,CRP
• TP,TCA
• Recherchepathogènes
Donanonymeoudirigé?
• Avantagedudondirigé
• Meilleureacceptabilité
• Mêmeexpositionauxagentsinfectieux
• Inconvénientsdudondirigé
• Véracitédesréponses
• Conséquencesdel’exclusiond’unproche
• Encasdepathologieimpliquantdesfacteurs«environnementaux»
Préparation du don
• Sous responsabilité d’un pharmacien
• Temps émission à début préparation < 6h (conservation 4°C)
• Min. 50g – 150g
• Dilution dans NaCl 0,9%
• Homogénéisation avec un mixeur
• Filtration gaze hydrophile stérile
• Volume final: 200 - 500ml
• Conditionnement : seringues 60 ml ou poche à lavement 500 ml
• Tracabilté (congélation fécalothèque pendant 3 ans)
Produits frais ou congelés ?
Selles fraîches
• Récupération < 6h avant transfert
• «Dégradation»microorganismesanaérobiqueencontactavecO2?
Selles congelées
• 40 - 50g de selles dilué dans 250ml de PBS
• Congelées dans 10% glycérol puis gardée à - 80°C
• Conservation 6 mois
• Choix«meilleurdonneur»,créationdebanquedeselles
• Impactdelacongélationetdeladécongélationsurunepossible
dénaturationoudérivedecompositiondumicrobioteviable?
LeeC.Hetal..JAMA2016;315(2):142-9
Le receveur
Voie d’administration
Aprèslatransplantation
• Surveillancehospitalière24h
• Recueildesévènementscliniquementpertinentssurvenantdansles2
semainesaprèsledonpourledonneuretlereceveur
• Créationregistre
CohorteCOSMIC(encoursdecréation)
CohorteSécuritédelaTransplantationdeMicrobioteFécale
TMFpourICD
récidivante
Evaluation
clinique
T0S10+/-2M6M12
…..M36
Evaluationtéléphonique
…
RECEVEUR
DonpourTF
M6M12…..M36
Evaluationtéléphonique
…
DONNEUR
3aliquotsdesellesbrutesetdeselles
transforméespourcollectionbiologique(-80°C)
Enplusdesaliquots«règlementaires»
6mois
plustard….
TMFpourClostridium difficile
Houriganetal,PediatricResearch,2016
WangS,etal.(2016).SystematicReview:AdverseEventsofFecal
MicrobiotaTransplantationPLoSONE11(8):e0161174
Effetsindésirables
• Incidencetotale28.5%
• Leplussouvent:inconfortabdominal
• Voiehaute:43.6%(89/204)dont2.0%(4/196)sévères
• Voiebasse:17.7%(76/430)dont6.1%(40/659)sévères
• Effetsindésirablessévèreschez9.2%despatients
• Décès(3.5%,38/1089),
• 1pneumopathieinhalationpdtcolo,2chezimmunodéprimé,35nonliésà laTMF
• Infection(2.5%,27/1089):8possiblementliéset19nonliésà laFMT
• PousséeMICI(0.6%,7/1089)
• InfectionClostridium difficile (0.9%,10/1089)
Lefutur–voied’administration
AmJGastroenteroladvanceonlinepublication14February2017
Lefutur?
Indications
