Troublesdel’oralitéalimentaire:des
questionsenimages…desréponses
àl’oral
AllisonRicaud(Montpellier),AudreyVanMalleghem(Lille),Violaine
Motte(Tourcoing),VéroniqueLeblanc(Paris),MarcBellaïche(Paris)
Introduction
• Pourquoiplusieurs?
• 4parties
• Interactivitérequise
• Soclequivapermettredemettreenplacedespropositionsde
groupesd’échangequiserontconstituéslorsdeladernière
communication
Ilyadesenfantspourquimanger
c’est….
Satisfaire la sensation de
faim
Echange relationnel et
affectif
Plaisir sensoriel
Plaisir oral
Acquis au niveau
psychomoteur
Mangeroul’éveildubonsens
Ilyadesenfantspourquimangerc’est….
Quechercher:dumédicalàlimprobable…
Quelssontlesélémentspertinentsàrechercher
pourdiagnostiqueruntroubledel’oralité
alimentaire?
Au-delàdelabouche…lecorps!
Uneapprochepsychocorporelle…
Développementpsychomoteuretoralité
• Investissementdelabouche=passage clé !
Foetus
• Enroulement du foetus,contenancedel’utérus
• Contactmain-bouche
• Organisation corporelle
Regroupement
• Premièressemaines:nécessitédeconnaitresonnouvelunivers,de
s’adapter
• Besoin de retrouver souventlaposition regroupéepourse rassurer, sentir
les limites corporelles – dialogue tonique
• Gestesetpositionsquifavorisentl’enroulement versl’avant
1erescoordinations
• 1eresétapesdel’organisationcorporelleBébé s’organise à partir de la bouche
• Graceàl’enroulement,àlacontenance,auxappuis,àl’arrière fond =jonction
main-bouche
1erescoordinations
• D’abordespace droit, et espace gauche,avecbouche relais
• Puisunification de l’espace de préhension.Bouchelibéréedesesfonctions
d’explorationpourinvestirlessons…créationprogressivedel’axe corporel
Bouche=1
er
moyendedécouvertedubébé
Autodésensibilisationdelabouche
•Toutmettre en bouche,ettoucheraussilevisage,lecorpsdel’autre,puismettre
enboucheledoigtdepapa,lescheveuxdemaman,…
•Parlabouchebébé construit son corps, se construit,s’approprie son corps
Bouche=zone clé de la sensorialité.
•Touteslesexplorationspassentessentiellementparlabouche
Eva
• Née26SA,contextedechorioamniotite
• PN=930g
• DRsecondairementavecunedépendanceàl’02jusqu’au
termede38SA
Installationprogressive
dedifficultés alimentaires
Ré hospitalisation à7mois:
reflux,reflexenauséeuxfort
AdresséeauCAMSPà9mois
Demanded’unbilan
psychomoteur
Attentive,curieuse,
vive
Partagesonattention
Gazouille
Auniveaumoteuretpostural
Tonique,toujoursen
mouvement
Fondhypotone,
recrutementtonique
importanten
hyperextension
Agrippements+++
Posturepeuregroupée
Désorganisationcorporelle
Motricitésaccadée
Auniveaumoteuretpostural
Auniveautactile
Hypersensibilité
tactileglobale
«Evan’aimepastrop
êtretouchée…»
Réactionsderetrait,
irritations,dégout
Mêmesil’oralitéalimentairenedoitpasêtre
réduiteàlabouche,lenfantabesoindemettre
enplaceetdedévelopperdescompétences
oralespourmanger
Oralité
Alimentaire
Verbale
LeDéveloppementOral
InUtero
Olfaction
Goût
Plaisir
Regroupement
Praxies
Succion
Déglutition
Toucher
Succion:
mouvementsantéro
-postérieurs
Evolutiondespraxiesalimentaires
Déglutition:
élévationlinguale
Mastication:
rotationsdelangue
+ Cris, Vocalises
+ Babillage, intentions
+ 1
er
mots
Histoiredebouche…
• Explorationtoutcequipasseparlesmainspasseparlabouche
• Désensibilisation lèchelesol,metlesclésdanslabouche,mainbouche,...
• Communication:Ecoute,regarde,imite,répète,prend,donne...
• Tonification:langue,lèvre,joues...+agilesplustoniques
Toutçapourfinalementarriveràmangerdesmorceaux,àacceptertoutesles
texturesetgoûtssansproblèmes,
…maisaussiarticulertouslessons!
Développementoral,sensorieletpraxique
Désensibilisation corps, mains, bouche
Exploration
Praxies
…Acceptation mixé, morceaux, sensations en bouche
Vidéomastication
• Torsionslinguales
• Fermeture
hermétique
• Pasdebavage
• Pasdefausses-routes
Troublesde
l’oralité
alimentaire
Troubles
fonctionnels
Troublesfonctionnelles
VidéoIsaé2;5ans
Isaé
Fausses
-routes
Pasde
mastication
mais
succion
Bavage
Langue
propulsive
Hypotonie
sphère
orale
Mauvaise
installation
Lestroublesfonctionnels,C’estquoi?
Mangerestdifficilecarlasphèreorale
esthypotonique,dystonique,ou
dysfonctionnelle.Ellenepeutpasgérer
correctementtouteslesétapesde
l’alimentation:
- Succion
- Mastication
- Déglutition
Quellesobservations?-Succion
- Boucheouverte,difficultéspourla
fermer
- Bavageimportant
- Fuitesdelaitcommissures
- MauvaisecoordinationSDR
- Pausesfréquentesetirrégulièresàla
succion…
- Boucheouverte
- Bavage
- Fausses-routes,toux,encombrements
- Langueprotruse
- Difficultésàsaisirl’alimentsurla
cuillère
- Mauvaiseocclusionlabialeetperte
dubolus…
- Déglutitionparmouvementsde
succion
Quellesobservations?-Déglutitionmixé
- Tendanceàgoberlesmorceaux
plutôtquelesmastiquer
- Ecraselesmorceauxaupalaispar
mouvementsdesuccion
- Pasdemouvementslatéraux
- Fausses-routes
- Troublesdutransit
Quellesobservations?-Mastication

Quandtoutvabien…
Ons’enmetpartout
• Mangerparfoisdifficile
• Informationssensorielles(visuelles,olfactivestactiles,orales)du
repasinsupportables
• Hyper-sensitivité-sensorielle
Quellesobservations?
• Alimentationtrèssélective(quelesmorceaux,quelespurées,qu’une
couleur)
• Enfantnesupportepasdesesalir
• Neportepaslesobjetsenbouche
• N’aimepasmanipulercertainestextures(pâteàmodeler,sable,
semoule,peinture)
• Vomit,adeshautslecœur
• Nesupportepasdesebrosserlesdents,laverlescheveux,ne
marchentpaspiedsnus…
Quandladiététiciennemènel’enquête…
• Anamnèsealimentaire(=enquêtealimentaire)
→faireconnaissanceavecl’enfantetseshabitudesnutritionnelles
• Tempsd’échange,expressiondesdifficultésrencontrées
• Nepasrestersurleschiffres,lesquantités:ENTENDREcequeles
parents/enfantsrelatent
38
Utilisationdephotos,d’alimentsfactices,desportionsdelamain
Demanderauxparentsdenotercequiestconsommépendant2-3
joursavant:basedediscussionlorsdelaconsultation
Exploitationqualitative:
Comportementalimentairedel’enfant?
Ambianceetcontextedesrepas?
Exploitationquantitative
Apportsetrépartitionénergétique
Comment exploiter cette enquête alimentaire?
Evaluationglobalepourpriseen
chargeoptimale…
Guidanceparentaleenpsychomotricité
Portageà
bras
Portage
physiologique
Installations
Motricitélibre
Massageparents
bébé
Sollicitations
sensorielles
Socialisation
Attentionparticulièreà
toutelafamille…
Portageàbras
Portagephysiologique
Installations
• Appui dos et contact buste,
Enroulement et contenance
• Piedsposés
Dans les bras del’adulte
ousurunechaise haute adaptée,style«TrippTrapp»
Unemise en forme adaptéeestnécessairepourque
l’enfantsoitle plus disponible auxnouvellesexpériencesorales
BSMitemdesirritabilitéstactiles:passagedubâtonnet
EffetsdelaPriseencharge.
Miseenévidencedel’hypersensibilité tactile
sur tout le corps
Soutenirl’habituation,lameilleure tolérance
au flux tactile
Importancedesappuis physiques et psychiques
donnésàl’enfant:mise en forme du corps de
l’enfant, relation de confiance
Le rendre acteurdesesexpériences,
notammentdeladésensibilisationtactile
Priseenchargemultidirectionnelle
• Priseencomptedeladimension culturelle autour du repas
• Conseils de socialisation – imitation
• Déjàretardlangage:donnerquelquessignespourdire«encore»,
«fini»,«peur»pendantlerepas..
• Se donner le temps…
• Du plaisir partagé… au plaisir de manger…
Guidanceparentaleenorthophonie
Installation
auxrepas
Nepasforcer
Adapterles
textures
Adapterlesoutils
Adapterlesgoûts
Sollicitations
sensorielles
Repas-plaisir
Attentionparticulièreà
toutelafamille…
Quelquespistesencasdetroubles
fonctionnels
Priseenchargedestroublesfonctionnels
-Tonifierlasphèreorale
-Entraînerlespraxiesdesuccion,
déglutitionetmastication
Grimaces Souffle
Massages
Bruitages
Outilsd’aideaurepas
Accompagnerl’enfantdansladécouverte
sensorielleetdansl’évolutiondel’alimentation
Lecheminjusqu’àlabouche
Regarder
Toucher
Sentir
Interagir
Gouter
Non alimentaire > Alimentaire
Textures franches > Fluides > Mouillées
Corps > Mains > Sphère orale
Irritabilités
Langue
Alimentaire
«Lesrecettes»deladiet:del’enrichissementà
l’adaptationdestextures
Enrichissement
• Troublesdel’oralité:synonymedepetitesquantitésingérées.
• Objectif:apporterplusdecaloriesdansunmêmevolumeen
préservant+++leplaisirdemanger
• Produitsneutresengoûtpournepasperturberlessaveursdesplats
• Enrichissementenglucidesetenlipides
• Ajoutdesmatièresgrassesetdesglucidesenpetites
quantitésdanstoutcequel’enfantmange
• Utilisationbeurredoux,huiledecolzaoutournesol,
dextrinemaltose
• Choisirégalementdesproduitslaitiersaulaitentier.
Pourles«toutpetits»
• Avecmatièregrasse(huiles)etglucides(dextrine
maltose)
• Reconstitutionnormale=70kcal/100mlenrichir
pourapporter100kcal/100ml
• Approximativement,pourenrichirunlaitinfantileà1
kcal/ml:5%dedextrinemaltoseet1.5%d’huile
Brèvedeconsultationdiète
• unenfantde15mois,8kgs–74cms
• Vousvoulezenrichirsonalimentation
• Queproposer?
Exemplepourunenfantde15mois,8kgs–74cms
Matin
Matin
200 ml lait croissance
200 ml lait croissance
140kcal
140kcal
Farine 10g
Farine 10g
40 kcal
40 kcal
Matinée
Matinée
100 ml jus de fruit
100 ml jus de fruit
50 kcal
50 kcal
Midi
Midi
4O g viande
4O g viande
70 kcal
70 kcal
2OO g légumes
2OO g légumes
60
60
kcal
kcal
1 laitage ½ écrémé
1 laitage ½ écrémé
90 kcal
90 kcal
Goûter
Goûter
1 compote
1 compote
80 kcal
80 kcal
100 ml jus de fruit
100 ml jus de fruit
50 kcal
50 kcal
Soir
Soir
200 ml soupe
200 ml soupe
60 kcal
60 kcal
100 ml lait croissance
100 ml lait croissance
70 kcal
70 kcal
Farine 5 g
Farine 5 g
20 kcal
20 kcal
Total
Total
730 kcal
730 kcal
+ huile 1,5 cc + dextrine 5g
Suppression des boissons sucrées
Diminution à 20g de viande
+ 100g de légumes + 100g de féculents
+ 10g de beurre + 10g de dextrine
1 laitage entier + 1 cc d’huile + 5g DM
+ 100g de légumes + 100g de féculents
+ 10g de beurre + 10g de dextrine
+1 cc huile + 5g de dextrine
+ 505 kcal => 1235 kcal
100 ml lait + 1cc huile + 5g de dextrine
Suppression du jus de fruit
Pourlesplusgrands
• Chezlesenfantsplusâgésl’huileetlaDMnesuffisentplustoujoursà
compenserleslacunesénergétiques
• Quelquesproduitslaitiershypercaloriques
• Lait½éc=45kcal/100ml Laitentier=65kcal/100ml
• SuisseGervais=50kcal/pot SuisseNesquick=126kcal/pot
• Yaourtnature=50kcal/125g Yaourtàlagrecquenat=133/125g
• Etc
→Inciter les parents à choisir les produits les plus riches qui plaisent à l’enfant
Complémentsorauxenpédiatrie
• <2-3ans,favoriserl’enrichissementdesbiberonscarCNOnonprisen
chargeparlaS.S
• Apartirde3ans:envisagerlescomplémentsorauxhypercal=300
kcal)(idéalement<12gdeProt/200ml)–dépenddesapportsenprot
durestedel’alimentation=Tousles«jucy»,FortimelEnergy®,
FresubinEnergy®,FortimelYog®…
• +de10ans:HypercalHyperprotpeuventêtreenvisagés(400kcal/
20gdeProt)enfonctiondurestedel’alimentation
• Penserauxtexturescrèmepourlespatientsàrisquedefaussesroute
Lacomplémentationorale
• Doivents’ajouter aux repas et en aucun cas les remplacer
• Accompagner,fairegoûter,Faire participer le patient auchoixdu
complément+++
• Trouverlemoment judicieux delajournée:Proposerà distance des
repas, fractionner
• RefusdesCNO,refusdelaSNGougastrostomie?
CertainspatientsboiventleursolutédeNE,commedesbolus
Afairetester?Aenvisager?
Casparticuliers?
Casparticuliers?
• Quelleplacepourrepas«maison»viagastrostomie?Quetolérer?
• Argumentdesparents:plusnaturel,etpatientenNEexclusive«sent
legoût»del’alimentdansl’estomac
• Tolérancesi?Produithomogène(aucuneparticule:soupes?)
• ProduitducommercetypeBledidej*?Laitagedilué?
• Risquemicrobiologique?
Adapterlestextures
• Petitspotsducommerceclassésparâgeetnonpargammede
texture
• 4-6mois:texturelisse
• 8mois:texturelisse+morceauxfondants
Chezbeaucoupd’enfantsprésentantdestroublesde
l’oralitélefaitdesentirunmorceau«intrus»aumilieudulissepose
problème
• Sedétacherdestranchesd’âgeindiquéesparlesindustriels
• Rassurerparentsetenfantsdanscecheminement
• Lesaccompagneretrespecterlerythmedechacun
• Investir++lesparentsenleurdemandantdepasserprogressivement
auxrepasfraispourpouvoirmodulereuxmêmelestextures.
Conclusion
BOITEAMOTSCLES
Certainssignesàeuxseulsimposentdesouleverlaquestion*
•Enfants qui refusent de manger, tournent la tête ou pleurent dès la vue d’une
cuillère ou du biberon
• Enfants qui mangent moins de 10 aliments différents et refusent tout nouvel
aliment
• Enfants qui ne mangent aucun morceau après l’âge de 18 mois
• Durée du repas au-delà de 30 minutes
• S’essuie toujours les mains au contact d’aliments ou de certaines textures
(pâte à modeler, sable, semoule, peinture), difficultés à se brosser les dents
• Nausées et/ou vomissements à la vue d’aliments
• Avale tout rond, ne sait pas déglutir.
*Plaquette APHP inter clan pédiatrique 2017
73
IndispensablePECpluridisciplinaire…
• Pédiatre,
• Diététicienne,
• Orthophoniste,
• Psychomotricienne,
• Kinésithérapeute,
• Ergothérapeute,
• Psychologue,
• EducatricedeJeunesEnfant…
Mangerpasqu’unehistoiredebouchemaisunehistoire
ducorpspourtouslescorpsdemétiers….