Recommandations ESPEN-ESPGHAN-ECFS
Recommandations ESPEN-ESPGHAN-ECFS
pour la prise en charge nutritionnelle
pour la prise en charge nutritionnelle
DominiqueTurck
DominiqueTurck
CliniquedePédiatrieetCRCM
CliniquedePédiatrieetCRCM
HôpitalJeannedeFlandreet
HôpitalJeannedeFlandreet
Facultédemédecine,UniversitédeLille
Facultédemédecine,UniversitédeLille
INSERMU995,Lille
INSERMU995,Lille
dominique.turck@chru-lille.fr
dominique.turck@chru-lille.fr
Le pronostic de la mucoviscidose est
Le pronostic de la mucoviscidose est
lié à l’atteinte pulmonaire
lié à l’atteinte pulmonaire
mais...
mais...
Un meilleur état nutritionnel à l’âge de 4 ans est
Un meilleur état nutritionnel à l’âge de 4 ans est
associé à un meilleur VEMS jusqu’à l’âge de 20 ans
associé à un meilleur VEMS jusqu’à l’âge de 20 ans
Etudeprospectiveobservationnelle.RegistredelaCFFoundation
Etudeprospectiveobservationnelle.RegistredelaCFFoundation
3142patients(1989-1992):âgemédianaudiagnostic=4mois
3142patients(1989-1992):âgemédianaudiagnostic=4mois
VEMS (% valeurs prédites) stratifié en fonction du poids à 4 ans
VEMS (% valeurs prédites) stratifié en fonction du poids à 4 ans
Yenetal.
Yenetal.
J Pediatr
J Pediatr
2013;162:530-5
2013;162:530-5
Survie (courbe de Kaplan-Meier) en fonction du poids à 4 ans
Survie (courbe de Kaplan-Meier) en fonction du poids à 4 ans
Yenetal.
Yenetal.
J Pediatr
J Pediatr
2013;162:530-5
2013;162:530-5
Un meilleur état nutritionnel à l’âge de 4 ans est
Un meilleur état nutritionnel à l’âge de 4 ans est
associé à une meilleure survie jusqu’à l’âge de 20 ans
associé à une meilleure survie jusqu’à l’âge de 20 ans
Méthodologie
Méthodologie
•
•
SystèmeGRADE:basésurlespreuves,lesbénéfices-
SystèmeGRADE:basésurlespreuves,lesbénéfices-
risquesetleconsensusd’«experts»,aboutissantàdes
risquesetleconsensusd’«experts»,aboutissantàdes
recommandationsouàdessuggestions
recommandationsouàdessuggestions


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ListedesquestionsjugéespertinentesparleGT
ListedesquestionsjugéespertinentesparleGT
•
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RecherchedelalittératurebaséesurleprincipePICO
RecherchedelalittératurebaséesurleprincipePICO
(Patient-Intervention-Comparison-Outcome)
(Patient-Intervention-Comparison-Outcome)
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MéthodeDelphi
MéthodeDelphi
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Avisexterne(ESPGHAN)
Avisexterne(ESPGHAN)
Preiser&Schneider,
Preiser&Schneider,
Clin Nutr
Clin Nutr
2011
2011
Stratégie
Stratégie
de recherche
de recherche
•
•
Résultatsdelarecherche
Résultatsdelarecherche
-
-
1593
1593
publicationsexaminées,dont
publicationsexaminées,dont
9
9
revues
revues
systématiqueset
systématiqueset
15
15
essaiscliniquesrandomisés
essaiscliniquesrandomisés
•
•
ThèmesdéfinisparleGT:
ThèmesdéfinisparleGT:
A1
A1
-
-
Dénutrition
Dénutrition


A2
A2
-
-
Déficitsnutritionnels
Déficitsnutritionnels
A3
A3
-
-
Stratégiespourprévenirladénutrition
Stratégiespourprévenirladénutrition
A4
A4
-
-
Priseenchargedupatientdénutri
Priseenchargedupatientdénutri
A5
A5
-
-
Placedestraitementsspécifiques:
Placedestraitementsspécifiques:




Antioxydants,AGE,anti-ostéoporotiques,
Antioxydants,AGE,anti-ostéoporotiques,
anti-inflammatoiresetanabolisants
anti-inflammatoiresetanabolisants
Stratégies pour
Stratégies pour
prévenir la dénutrition
prévenir la dénutrition
•
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Surveillance nutritionnelle
Surveillance nutritionnelle
-
-
Recommandation :
Recommandation :
peseretmesurerlesenfantsà
peseretmesurerlesenfantsà
chaqueconsultationetcalculerlepercentiledupoidset
chaqueconsultationetcalculerlepercentiledupoidset
delataillejusqu’à2ansetlepercentiledel’IMC>2ans
delataillejusqu’à2ansetlepercentiledel’IMC>2ans
-
-
Suggestion :
Suggestion :
évaluerlasantéosseuse(DEXA)àpartir
évaluerlasantéosseuse(DEXA)àpartir
del’
del’
âgede8-10ans,puistousles1-5ans
âgede8-10ans,puistousles1-5ans
•
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Nouveau-nés et nourrissons
Nouveau-nés et nourrissons
-
-
Recommandation :
Recommandation :
privilégierl’allaitementchezles
privilégierl’allaitementchezles
nourrissonsdépistés
nourrissonsdépistés
-
-
Recommandation :
Recommandation :
utiliserunepréparationpour
utiliserunepréparationpour
nourrissons«standard»chezlesenfantsnon
nourrissons«standard»chezlesenfantsnon
allaités
allaités
•
•
A tout âge
A tout âge
-
-
Recommandation :
Recommandation :
adapterl’apporténergétiquepour
adapterl’apporténergétiquepour
obtenirunecroissanceetunétatnutritionnelnormaux,tout
obtenirunecroissanceetunétatnutritionnelnormaux,tout
enévitantl’apparitiond’uneobésité
enévitantl’apparitiond’uneobésité
Unapporténergétiqueplusélevéqueceluidelapopulation
Unapporténergétiqueplusélevéqueceluidelapopulation
générale
générale
peut être
peut être
nécessaire,avecpourobjectif:
nécessaire,avecpourobjectif:
→
→
<2ans:50
<2ans:50
ème
ème
percentiledupoidsetdelataille
percentiledupoidsetdelataille
→
→
>2ans:50
>2ans:50
ème
ème
percentiledel’IMC
percentiledel’IMC
L’activité physique devrait être encouragée pour réduire le
L’activité physique devrait être encouragée pour réduire le
risque d’obésité, améliorer la santé osseuse (DMO) et
risque d’obésité, améliorer la santé osseuse (DMO) et
promouvoir le bien-être respiratoire
promouvoir le bien-être respiratoire
•
•
Tolérance glucidique
Tolérance glucidique
-
-
Recommandation :
Recommandation :
rechercherchaqueannéeun
rechercherchaqueannéeun
diabèteliéàlamucoviscidoseparuneHPOàpartir
diabèteliéàlamucoviscidoseparuneHPOàpartir
de10ans
de10ans
-
-
Recommandation :
Recommandation :
pourtouslespatientsintolérants
pourtouslespatientsintolérants
glucidiquesoudiabétiques,mettreenplaceéducation
glucidiquesoudiabétiques,mettreenplaceéducation
thérapeutique,exerciceaérobiquemodéréet
thérapeutique,exerciceaérobiquemodéréet
insulinothérapiesinécessaire
insulinothérapiesinécessaire
Prise en charge
Prise en charge
du patient dénutri
du patient dénutri
•
•
Introduction
Introduction
-
-
Recommandation :
Recommandation :
avanttouteintervention
avanttouteintervention
nutritionnelle,rechercheretsipossibletraitertousles
nutritionnelle,rechercheretsipossibletraitertousles
facteursquipeuventcontribueràladénutrition,en
facteursquipeuventcontribueràladénutrition,en
incluantletraitementdel’insuffisancepancréatique
incluantletraitementdel’insuffisancepancréatique
exocrine
exocrine
•
•
Conseils diététiques
Conseils diététiques
-
-
Recommandation :
Recommandation :
lespatientsdénutrisdoivent
lespatientsdénutrisdoivent
bénéficierdeconseilsnutritionnels,d’uneévaluation
bénéficierdeconseilsnutritionnels,d’uneévaluation
deleursapportsénergétiquesetdutraitementdel’IPE,
deleursapportsénergétiquesetdutraitementdel’IPE,
etd’unsuiviparundiététicienspécialisé
etd’unsuiviparundiététicienspécialisé
-
-
Recommendation :
Recommendation :
lespatientsdénutrissont
lespatientsdénutrissont
encouragésàconsommerunealimentationricheen
encouragésàconsommerunealimentationricheen
graisses
graisses
•
•
Prise en charge comportementale
Prise en charge comportementale
-
-
Recommendation :
Recommendation :
priseencomptepartousles
priseencomptepartousles
soignantsdesaspectscomportementauxdel’alimentation
soignantsdesaspectscomportementauxdel’alimentation
Critères d’intervention
Critères d’intervention
nutritionnelle
nutritionnelle
•
•
Supplémentation orale
Supplémentation orale
-
-
Recommendation :
Recommendation :
envisagerl’utilisationdes
envisagerl’utilisationdes
supplémentsorauxchezlespatientsquineparviennent
supplémentsorauxchezlespatientsquineparviennent
pasàmaintenirunecroissanceetunétatnutritionnel
pasàmaintenirunecroissanceetunétatnutritionnel
normaux,endépitdel’optimisationdel’apportcalorique
normaux,endépitdel’optimisationdel’apportcalorique
per os
per os
etdutraitementdel’IPE
etdutraitementdel’IPE
-
-
Suggestion :
Suggestion :
revoirrégulièrementlespatientsprenant
revoirrégulièrementlespatientsprenant
dessupplémentsorauxpours’assurerdubien-fondéde
dessupplémentsorauxpours’assurerdubien-fondéde
leurpoursuite
leurpoursuite
•
•
Supplémentation orale
Supplémentation orale
-
-
Recommandation :
Recommandation :
nepasdonnerenroutineune
nepasdonnerenroutineune
supplémentationlimitéeauxprotéinesetauxAA
supplémentationlimitéeauxprotéinesetauxAA
-
-
Suggestion :
Suggestion :
lessupplémentsnutritionnels
lessupplémentsnutritionnels
contenantdel’acidelinoléiquepourraientaméliorer
contenantdel’acidelinoléiquepourraientaméliorer
lestatutenAGEdespatients
lestatutenAGEdespatients


•
•
Nutrition entérale (NE)
Nutrition entérale (NE)
-
-
Recommandation :
Recommandation :
envisagerlaNEquandles
envisagerlaNEquandles
”interventions”parvoieoralen’ontpaspermisd’obtenir
”interventions”parvoieoralen’ontpaspermisd’obtenir
unecroissanceetunétatnutritionnelsatisfaisants
unecroissanceetunétatnutritionnelsatisfaisants
-
-
Recommandation :
Recommandation :
utiliseren1
utiliseren1
ère
ère
intentionles
intentionles
solutéspolymériques
solutéspolymériques
Nutrition entérale
Nutrition entérale
-
-
Recommandation :
Recommandation :
rechercheruneintolérance
rechercheruneintolérance
glucidiqueaumomentdelamiseenroutedelaNE
glucidiqueaumomentdelamiseenroutedelaNE
etdefaçonrégulièreensuite
etdefaçonrégulièreensuite
•
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Nutrition parentérale (NP)
Nutrition parentérale (NP)
•
•
Recommandation :
Recommandation :
n’utiliserlaNPquedans
n’utiliserlaNPquedans
descasexceptionnelsetquandilyaunecontre-
descasexceptionnelsetquandilyaunecontre-
indicationàlanutritionentérale
indicationàlanutritionentérale
•
•
Pasderecommandations:
Pasderecommandations:
-
-
SupplémentationAGE(DHA,AA)
SupplémentationAGE(DHA,AA)
-
-
Médicamentsanti-ostéoporotiques
Médicamentsanti-ostéoporotiques
-
-
Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires
-
-
Anabolisants
Anabolisants
-
-
Probiotiques
Probiotiques
-
-
Stimulantsdel’appétit
Stimulantsdel’appétit
-
-
Hormonedecroissance
Hormonedecroissance
-
-
Anti-oxydants(vit.C,vit.E,
Anti-oxydants(vit.C,vit.E,
β
β
-carotène,sélénium)
-carotène,sélénium)


Traitements
Traitements
«spécifiques»
«spécifiques»
Conclusion
Conclusion
Très
Très
peu
peu
d’essais
d’essais
cliniques,
cliniques,
souvent
souvent
de
de
qualité
qualité
insuffisante
insuffisante
Niveau
Niveau
de
de
preuves
preuves
des
des
recommandations
recommandations
le
le
plus
plus
souventfaible
souventfaible
Merci de votre attention
Merci de votre attention
The quality of evidence and definitions
The quality of evidence and definitions
High
High
(
(
H
H
)
)
Further research is very unlikely to change our
Further research is very unlikely to change our
confidence in the estimate of effect
confidence in the estimate of effect
Moderate
Moderate
(M)
(M)
Further research is likely to have an important
Further research is likely to have an important
impact on our confidence in the estimate of
impact on our confidence in the estimate of
effect and may change the estimate
effect and may change the estimate
Low
Low
(L)
(L)
Further research is likely to have an important
Further research is likely to have an important
impact on our confidence in the estimate of
impact on our confidence in the estimate of
effect and is likely to change the estimate
effect and is likely to change the estimate
Very low
Very low
(VL)
(VL)
Any estimate of effect is very uncertain
Any estimate of effect is very uncertain
Quality Definition
Quality Definition
Developing and grading
Developing and grading
the clinical guideline recommendation
the clinical guideline recommendation
Quality Weighing Risks GRADE Clinical Guideline
Quality Weighing Risks GRADE Clinical Guideline
of Evidence vs. Benefits Recommendation Statement
of Evidence vs. Benefits Recommendation Statement
High to very low Net benefits Strong We recommend
High to very low Net benefits Strong We recommend
outweigh
outweigh
harms
harms
High to very low Tradeoffs for Weak
High to very low Tradeoffs for Weak
We suggest
We suggest
patients are
patients are
important
important
High to very low Uncertain
High to very low Uncertain
Further We cannot make
Further We cannot make
tradeoffs
tradeoffs
research a recommendation
research a recommendation
needed at this time
needed at this time
Registre américain des patients CF, 2004
Registre américain des patients CF, 2004
Evolution du VEMS (% valeurs prédites)
Evolution du VEMS (% valeurs prédites)
en fonction de l’IMC chez l’adulte
en fonction de l’IMC chez l’adulte