E.C.H.A.N.G.E.
E change de
E change de
C
C
onsensus
onsensus
H
H
ôpital
ôpital
A
A
mbulatoire
mbulatoire
en
en
N
N
utrition
utrition
G
G
astroenterologie
astroenterologie
hEpatologie
hEpatologie
10 Novembre 2016
Amphithéâtre Institut IMAGINE
Session Gastroentérologie
Isidore,7 ans, a des maux de ventre, son bilan est normal:
comment gérer la douleur
Troublesfonctionnellesdigestifs
Maladiesdel’interactionentrelecerveauetlesystèmedigestif
Tania Mahler
Gastro-entérologie pédiatrique et nutrition / Unité douleur chronique
Compétence en hypnose médicale et pleine conscience
Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Bruxelles, ULB-VUB
Universitair Kinderziekenhuis Brussel , Bruxelles, VUB.
Anamnèse
Douleurs abdominales crampoïdes depuis 9 semaines,
péri-ombilicale, parfois accompagnées de céphalées.
Tout a commencé après quelques jours de diarrhées
et de vomissements
Pas de pyrexie, pas de perte de poids, selles bristol 4, 1x/j
Parents ensemble, dyscalculie, classe bruyante
Examen physique: sensibilité dans tout l’abdomen
Biologie, écho abdomen: dans les limites de la normale
Isidore,7 ans, a des maux de ventre, son
bilan est normal: comment gérer la douleur
Anamnèse - ouverte, sans jugement et à l’écoute
Médicale
Douleur: où, quand, durée, place(s), accompagnée oui ou
non d’autres symptômes, sommeil.
Augmentation de la douleur: circonstances spécifiques, …
Ressources: distraction, chaleur, ...
Psychosociale: mode de vie, école, harcèlement, difficultés,
compétition, évènements de vie, …
Questionsàposer/seposer?
Questionsàposer/seposer:fanionsrouges?
Perte de poids
Retard de croissance
Retard pubertaire
Vomissements
Diarrhées excessives
Perte de sang gastro-
intestinal
Fiévre d’origine indéterminée
Rash
Arthrites
Histoire familiale de maladies
inflammatoires
Douleur loin du nombril
Quadrant droit supérieur
Quadrant droit inférieur
Hépato et /ou splénomegalie
Ulcerations orales
Fissures ou fistules perianales
Définition maladies fonctionnelle GI ou
maladies de l’interaction du cerveau
avec le système digestif
Un groupe de maladies du système digestif dont la
classification est basée sur les symptomes qui sont relateés à
Des troubles de la motilité
Hypersensitivité viscérale
Changement de la fonction muqueuse et du système
immunitaire
Changement du microbiota
Changement dans le signalement du système nerveux
centrale
Rome IV
àfaire:donnerundiagnostique!
Maladies gastro-intestinales fonctionnelles : enfant/ adolescent
H2.Maladies abdominales fonctionnelles douloureuses
H2a.Dyspepsie fonctionnelle
H2a1.Syndrôme de malaise postprandial
H2a2.Syndrôme de la douleur epigastrique
H2b.Colon irritable
IBS-C, IBS-D, IBS-M, IBS-U
H2c. Migraine abdominale
H2d. Douleur abdominale fonctionnelle
àfaire:impliqueretéduquerl’enfant
pourunepriseenchargeoptimale
L’enfant /l’adolescent
est l’acteur principal
établir la relation avec elle / lui
est «l’expert de son corps»
a des propres ressources
n’est jamais trop jeune pour recevoir des
explications
Table ronde
priseenchargecomplexe!
RASSURERl’enfantetsafamille
CONDUITEDEVIE
Diètesaine
Bougeretnepasréduirelesactivités:scolairesetextra-scolaires
Nepasêtre«àl’écoutedeladouleur»
EDUCATION
TRAITEMENTSSPECIFIQUES
àfaire:éducation
-lemodèlebiopsychosocial-
Camelleri and DiLorenzo JPGN, vol 54, 4, April 2002
microbiome
génétique
post infectieux
post
inflammatoires
communication
cerveau – système
GI
environnement
dysmotilité
hypersensibilité
viscérale
maltraitance
abus sexuelle
STRESS
àfaire:éducation
-ladouleuraiguëetchronique-
àfaire:éducation
-ladouleuraiguëetchronique-
.
-ladouleurchronique-
àfaire: éducation
-l’hypersensitivitéviscérale-
Azpiroz et al. Neurogastroenterol Motil (2007) 19 (Suppl. 1), 62–88
Lowen et al. Aliment Pharmacol Ther a 2013 John Wiley & Sons Ltd
Fille, 7 ans
Garçon, 10 ans
Est-ce que l’enfant a compris?
Fille, 8 ans
àfaire:médicaments
Chaque traitement effect placebo ( 20-50%)
fibres
diète pauvre en lactose
allergies alimentaires
probiotiques
inhibiteurs H2 – PPI
medication sérotonergique
antidepressifs tricycliques
Menthe - Tempocol
Nouvelles molecules: linaclotide? ebastine? rifaximin ? eluxadoline ?
lubiprostone?
,
Tack et al. Dig Dis. 2016;34(5):566-73. doi: 10.1159/000445265. Epub 2016 Jun 22.
?
VSL#3 - Guandalini et al. Pediatrics 2010;126:e1445-52
Lactobacillus rhamnosus GG - Horvath et al. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1302-10
Lactobacillus reuteri - Romano et al. J Paediatr Child Health 2010
Cochrane 2009 -2011
àfaire:méthodesdouces
Distraction
Porter l’attention vers...
Activité
Musique
Livre, tablette
Jeux
Aide thermique
Icepack
Coussin de noyaux de cerises
Massages
àfaire:diète
EQUILIBREE
FODMAP pour un groupe de patients,
dans les mains d’un(e) diététicien(ne) expérimenté(e)
effet à suivre après 2 semaines !!!
prévoir réintroduction après 6-8 semaines
Attention
patients souvent angoissés -> peur de prise alimentaire -> néophobie
patients avec troubles alimentaires : Anorexie nerveuse, boulimie
Gibson and Shepherd. 2012. The American Journal of Gastroenterology VOL 107.
Chumpitazi et al. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 418–427.
àfaire:méthodesspécifiques
Pleineconscience
Hypnosemédicale
Thérapiecomportementalecognitive
Psychothérapie
IDEALEMENTENMULTIDISCIPLINAIRE
àfaire:pleineconscience
Un état mental qui consiste à porter
intentionnellement l’attention aux
expériences internes (sensations, émotions,
pensées, état d'esprit) ou externes du
moment présent, sans porter de jugement
de valeur.
Kabat-Zinn et al. J Behav Med. 1985 Jun;8(2):163-90.
àfaire:pleineconscience
• Non-réactivité
envers émotions, sensations
physiologiques entrainant une
diminution de la hypersensitvité
viscérale
• Diminution de l’attitude
catastrophiste et augmentation de
la qualité de vie
• réinterpretation des sensations de
douleur, réduction de la sévérité
des symptômes de l’intestin irritable
Garland et al. J Behav Med. 2012;35(6):591-602
àfaire:pleineconscience
d’autres mécanismes cérébrales sont
responsable pour l’effet de l’analgésie selon
la technique utilisée
placebo
sham pleine conscience
pleine conscience
contrôle
La pleine conscience
diminue spécifiquement et significativement
l’activité qui module et facilite l’information
nociceptive (thalamus, PAG)
Une activation des régions responsable pour les
processing sensorielles ( insula, SII) entrainant
des mécanismes de réévaluation cognitive
àfaire:hypnothérapie
Un état naturel de concentration qui
s’accompagne d’une relative suspension
de la conscience périphérique
conscient – focalisation de l‘attention
imagination accrue
absorption
dissociation
extrême suggestibilité
relaxation
Vlieger et al.Gastroenterology 2007;133(5): 1430-6.
Stop thérapie
Stop thérapie
n = 52
25% SMT repondeurs><85 % Hypnosis
remission clinique après 1 an: p<0,001
n=25
n=27
Après + 4,8 years ( 3,4 -6,7) de suivie:
20% SMT repondeurs >< 68 % Hypnose rémission clinique, p= 0,005
Vlieger et al. , The American Journal of Gastroenterology 2012; 107, 627-631.
àfaire:hypnothérapie
nepasfaire
mettreladouleur,sonintensité,…enquestion!
fairesentirqu’elleestexagérée!delacomédie!
direqu’ilfautvivreavec!
Resteravecuneincertitudesurlediagnostique
->référerversunspécialistegastro
Siabsentéismescolairefaireappelàuneéquipe
multidisciplinaire
Algorithme
Patient douleur abdominale > 2 mois
Fanions rouges
Rassurer
Conduite de vie et
éducation
Mise au point extensive
Biologie , écho abdomen,…
oui
non
positif
négatif
Diagnostique de maladie
fonctionnelle du système GI
Thérapie
cognitive
Pleine
conscience
Hypnothérapie Psychothérapie
Relaxation /
massage
Probiotique
Extrait de menthe
négatif
positif
gastro
Algorithme
Patient douleur abdominale > 2 mois
Fanions rouges
Rassurer
Conduite de vie
et éducation
Mise au point extensive
Biologie , écho abdomen,…
oui
non
positif
négatif
Diagnostique de maladie
fonctionnelle du système GI
Thérapie
cognitive
Pleine
conscience
Hypnothérapie Psychothérapie
Relaxation /
massage
Si absentéisme scolaire
EQUIPE MULTIDISCIPLINAIRE
Equipe multidisciplinaire
négatif
positif
gastro
M
E
R
C
I
http://www.deutsches-
kinderschmerzzentrum.de/ueber-uns/videos/den-
schmerz-verstehen/franzoesisch/#c2661