E.C.H.A.N.G.E.
E change de
E change de
C
C
onsensus
onsensus
H
H
ôpital
ôpital
A
A
mbulatoire
mbulatoire
en
en
N
N
utrition
utrition
G
G
astroenterologie
astroenterologie
hEpatologie
hEpatologie
10 Novembre 2016
Amphithéâtre Institut IMAGINE
Mauvais rattrapage statural d’un
hypotrophe dans les 3 premières
années de vie
nutrition à tout prix
regarder et attendre
ou hormone de croissance ?
Agnès LINGLART
Bicêtre Paris Sud
Sujet N°4
Qu’est ce qu’un hypotrophe?
La bataille des définitions
1- Définition de l’OMS: Poids < 2500g
2- Retard de croissance intra-utérin : croissance foetale
insuffisante
3- Hypotrophie (Petit pour l’Age Gestationnel): Poids
et/ou taille < 2 DS pour âge gestationnel par rapport à
une population de référence
Combien d’hypotrophes?
C’est fréquent…
ConsensusSGA-2011,BMC
PN< 2500 g P ou T < 2SD g
Europe 9%
N=17500
N=95000
Heureusement! la majorité des hypotrophes
grossissent/grandissent tout seuls
Le fameux rattrapage…
• Le rattrapage est accompli lorsque le poids ou la taille
est supérieur à -2DS à l’âge de 2 ans
• La plupart des enfants (80%) avant l’âge de 6 mois
• Adapté à la taille des parents…
Rattrapage statural selon la prématurité
Hokken-Koelega A et al. Pediatr Res. 1995;38:267.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
3 6 12 24
Prematuré et SGA
A terme et SGA
Age (mois)
% avec rattrapage
Quelles modifications métaboliques?
Chez le non rattrapeur
A court terme
A long terme
Origine développementale des
pathologies métaboliques
Petite taille de naissance
associée à élévation du risque :
-mortalité CV
-hypertension
-accident cardiovasculaire
-Syndrome X (18)
-Intolérance au glucose (6.5)
Modifications endocriniennes
-résistance à la GH (IGF1 basse, GH
élevée)
-Stress catabolique (cortisol élevé)
-résistance à l’insuline
La croissance cérébrale, ca compte…
EtudedeVarella:56990nouveau-nés,5640SGA
FlorideetBaltimore
Etudeduprofildecroissancederattrapage
EtQI(Stanford-Binet)à4ans
Rattrapentà4mois,
maintiennentou
rattrapentà12mois
N’arriventpasà
rattraper
Varella,W.J. Moss / Early Human Development 91 (2015) 491–497
Mais il ne faut pas rattraper trop vite…
Restrictionde
croissancefoetale
SGA
RestrictionPN
Résistance à l’insuline-Altération cellule beta
Croissancederattrapage
↗ Masse grasse et insulino resistance
Sd X et DT2
Règles plus
precoces
Les courbes pour un rattrapage optimal
Quelle conséquence pour la taille?
90% rattrapage statural
10% pas de rattrapage
Perte de 5 à 6 cm sur la taille finale
Risque de petite taille X3 ou X4
• Paz et al, 1993
• Westwood, 1983
• Nielsen 1984
Quelle conséquence pour la taille?
Et quel suivi???
90% rattrapage statural
10% pas de rattrapage
178,9
174,5
166,2
160,5
EtudeprospectivedeHaguenau
Effet de l’hormone de croissance
de Zegher et al, J Clin Endocrinol Metab 2000
Hokken)kolega, 2016
→ Effet dose-dépendant
A court terme
A long terme
3 études sur les tailles finales: gain de 1.3 DS
• 8 cm
Parfois avec freination de la puberté
Composition corporelle:
Diminution de la masse grasse
Augmentation de la masse maigre
Diminution de la sensibilité à l’insuline
Amélioration de la TA
Joséphine, 18 mois
38SA,1900g,39cm
Placentacalcifié,DgdeSGAsurRCIUvasculaire,tabacpendantlagrossesse
Suivieparunexcellentpédiatre
Décritecomme«éveillée»
Attentionaucontrasteaveclesenfantsdemêmepoids/taille
Fixationdufoyersurlanourriture
Avissurlacroissanceà-3DS
Lepédiatreaéliminé
-intoléranceauxPLV
-pathologiegénérale:NFS(ferlimiteinf),TSH4UI/L(N1-5),IGF123ng/ml(N:30-150)
-TurnerXO
Joséphine, 18 mois
38SA,1900g,39cm
Placentacalcifié,DgdeSGAsurRCIUvasculaire,tabacpendantlagrossesse
Suivieparunexcellentpédiatre
Décritecomme«éveillée»
Attentionaucontrasteaveclesenfantsdemêmepoids/taille
Fixationdufoyersurlanourriture
Avissurlacroissanceà-3DS
Lepédiatreaéliminé
-intoléranceauxPLV
-pathologiegénérale:NFS(ferlimiteinf),TSH4UI/L(N1-5),IGF142ng/ml(N:30-150)
-TurnerXO
Que voulez vous faire?
Option 1: je donne des conseils de nutrition et de suivi classique de la croissance jusqu’à 4 ans
Option 2: je prescris des tests de stimulation de la GH
Option 3: j’évoque des pathologies de la croissance fœtale et j’envisage un éventuel traitement par
GH à relativement court terme
Ce que j’ai fait pour Joséphine…
Taille -3DS, parents de taille normale
Il faut éliminer une pathologie organique
Mais ne pas faire prendre de risques à un enfant à
faible masse musculaire/grasse (2 ans-12 kg)
Et à risque d’hypoglycémie
SGA syndromes +++
• Turner
• Silver Russell (SGA-gros PC)
Maladies de l’os
• 3M
Endocrino
• Déficit GH congénital
• Ou panhypo
Pathologie
pédiatrique
d’organe
• Rein
• Cœur
• Poumon…
IGF1
T3,T4TSH
ACTHCortisol
IRMhypophysaire
PAS DE TEST
ScoreSRSde
Netchine-Harbison
?Caryotype?
?Génétique?
?Rxorientées?
Ce qu’il ne faut pas faire
Manquer un diagnostic
de pathologie organique
Faire des tests de
stimulation inutiles
Les recommandations
Consensus2011
AMM2005
PN<-2DS
OuPN<3rdct
OuPN<2500g
TN<-2DS
OuPN<-2DS
Consensus2007
FDA
Evaluerlesenfantsquin’ontpas
rattrapé(<-2,5DS)à2ans
Evaluerlesenfantsquin’ontpas
rattrapé(<-2DS)à2ans
Les recommandations
Consensus2011
AMM2005
Taille<-2DS
Age*>2ans
PN<-2DS
OuPN<3rdct
OuPN<2500g
TN<-2DS
OuPN<-2DS
Taille<-2,5DS
Age*>4ans
Dose50ug/kg/j
Consensus2007
FDA
Dose68ug/kg/j
Traiter
Taille<-2,5DS
Age*>2ans
Taille<-2DS
Age*>4ans
*ExceptionSRS,GHrecommandéeavant2anssifaiblemassemusculaire,petitappétit,etpetitetaille
Take-homemessages
- grossir,maispastrop(S,entreXSetM)
- équilibreentreretarddecroissanceetsyndromemétabolique
- lesnon-rattrapeurs:lesadressertôt
- lesrattrapeurs:poids,métabolismeetsurveillancepubertaire+++
cas Clinique
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