E.C.H.A.N.G.E.
E change de
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C
C
onsensus
onsensus
H
H
ôpital
ôpital
A
A
mbulatoire
mbulatoire
en
en
N
N
utrition
utrition
G
G
astroenterologie
astroenterologie
hEpatologie
hEpatologie
10 Novembre 2016
Amphithéâtre Institut IMAGINE
Session Hépatologie
Flash Infos en Hépatolologie
L'Évaluation des Causes des Pancréatites Aigue
Récurrente et Chronique Chez l’Enfants :
Consensus du Groupe INSPPIRE (
International
Study Group of Pediatric Pancreatitis: In search for a cure)
Gariepy CE, et coll. The Causal Evaluation of Acute Recurrent and Chronic Pancreatitis in Children: Consensus
From the INSPPIRE Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Oct 25.
FABRE Alexandre
Marseille
Sujet N°4?
Objectif
Problématique :
Les pancréatites chroniques et les pancréatites aigue
récurrentes sont de plus en plus diagnostiquées
Absence de Consensus sur la recherche des causes
Donnée de l’adulte inutilisable
Existences d’un terrain génétique sous jacent
Méthode :
Création d’un consortium pour mieux étudier ces
pathologies
Revue de la littérature et avis de 18 experts (Etats-
Unis, Israël, Canada, Australie)
Evalué selon le système GRADE ( niveau de
recommandation : 1 forte, 2 faible et niveau de
preuve : A : haut, B : modéré, C : bas)
23 recommandations
Points clefs
Existence d’un continuum entre pancréatite aigue récidivante et
pancréatite chronique
Bilan initial
Bilan lipidique, calcémie, Bilan hépatique
+/- ammoniémie et chromatographie des acides organiques
Echographie +/- cholangio-pancréato-IRM si signes de cholestase
Pancreas divisum et annulaire facteur de risque mais non suffisant
Test de la sueur et étude de PRSS1
Etude de SPINK1 et CTRC
Serologie caeliaque
Pancréatite auto-immune sont une cause rare et pas de traitement
empirique
Surveillance de la fonction du pancreas exocrine et endocrine
Flash Info
Hépatite E
Hépatite E chez l’enfant
Quand rechercher une hépatite E ?
u Seroprevalence (IgG anti HEV) augmente avec l’âge
ü 1 à 7,5% chez l’enfant selon les séries
§ Infection par le VHE-3 et VHE-1, -2 importée (voyage en
pays de forte endémie).
uHépatite aigue E
ü Généralement asymptomatique > 70%
ü Symptômes mimant ceux de l’hépatite A
.
ü Risque faible d’insuffisance hépatique aiguë : enfants
porteurs d’hépatopathie chronique +++.
ü Rares manifestations extrahépatiques
Verghese VP, Robinson JL. Clin Infect Dis 2014.
Dalton et al. Lancet Infect Dis 2008
Bjon F, et al. JPGN 2016
Un cas particulier
Bjon F, et al. JPGN 2016
uHépatite chronique E
ü Uniquement en cas d’infection par le VHE-3 ou 4
ü Uniquement chez l’immunodéprimé
§ Greffe d’organes ou greffe de moëlle
§ Hémopathies (chimiothérapie); VIH ou DI congénital
§ Traitement immunosuppresseur quelqu’en soit l’indication
(MITD, HAI, syndrome néphrotique, etc…)
ü Définie par une cytolyse + virémie VHE > 6 mois
ü Risque de cirrhose.
HVE: On retiendra
üRecherche d’une infection par le VHE:
§ en cas de cytolyse hépatique de cause indéterminée
§ de manifestations extrahépatiques d’étiologie indéterminée
§ Après greffe d’organe / transfusion de produits sanguins chez
l’immunodéprimé.
üDiagnostic :
§ Sérologie (IgM et IgG anti VHE chez l’enfant non immunodéprimé
§ ARN viral par PCR chez l’enfant immunodéprimé
-
Session Hépatologie
Flash Infos en Hépatolologie
Sujet N°4
Prurit : symptôme parfois très invalidant au cours des cholestases chroniques
(AGS, PFIC), parfois indication TH
Physiopathologie du prurit cholestatique : mal connue
rôle des acides biliaires, de l’acide lysophosphatidique …
Traitement :
- médical : AUDC, rifadine puis… Sertraline?, Naloxone? Inhibiteur
d’ASBT
- chirurgical : dérivation biliaire externe/interne, TH
Prurit cholestatique : actualités
Neurophysiologie du prurit
Neurophysiologie du prurit
Opioïdes
endogènes
Sérotonine
Fibres afférentes
sensitives
de la peau
Voies pruritoceptives
Voies nociceptives
Ganglion
spinal
Corne dorsale
de la moelle
Faisceau spino-
thalamique
Cortex
cingulaire antérieur
GRP
Excitation /
dépolarisation
Conduction ascendante
Histamine
Modulation centrale
H1-R
GRPR
Sun et al. Nature. 2007
Yosipovitch et al. The Lancet. 2003
Neurophysiologie du prurit
Spécificité du prurit cholestatique: les médiateurs
impliqués
Opioïdes
endogènes
Sérotonine
Fibres afférentes
sensitives
de la peau
Ganglion
spinal
Corne dorsale
de la moelle
Faisceau spino-
thalamique
Cortex
cingulaire antérieur
Indépendant de l’histamine
Accumulation d’autres substances
pruritogènes
Acides biliaires
TGR5
Autotaxine
/ LPA
Opioïdes endogènes
Sérotonine
Sérotonine
è Multifactoriel
Périphérique
Centrale
Kremer et al. Gastroenterology 2010
Kremer et al JPGN 2016;62:530-5
Diminution de la réabsorption
Chélateurs des acides biliaires
Acide ursodésoxycholique (AUDC)
Dérivation biliaire externe
Inhibiteur d’ASBT
Modification du métabolisme
Rifampicine
Traitements agressifs : MARS, transplantation hépatique
Modulation de la perception centrale
Antagonistes opioïdes
Inhibiteurs de la recapture de sérotonine
sertraline : prurit cholestatique/prurit urémique
Prise en charge thérapeutique
Shakiba M et al. 2012
Mayo et al.
Hepatology.2007
Evolution du prurit à M3 de traitement par Sertraline
SCORE DE PRURIT
Thébaut et al. JPGN in press
Mechanisms involved in the pathophysiology of hepatocellular genetic cholestasis
Cholesterol
Primary bile acids
- Cholic acid 2/3
- Chenodeoxycholic acid 1/3
Hepatocyte
BA
BA
Myosin Vb
VIPAS39
VPS33B
Portal venous circulation
paracellular
permeability
canalicular transport
FIC1
MDR3
BSEP
NTCP
Claudin1
Cholangiocytes
PC
PS
BA : bile acid
PC : phosphatidylcholine
PS : phosphatidylserine
: gGT
regulation & trafficking
Tight Junction
primary bile
acid synthesis
bile acid uptake
FXR
+
ZO2 (TJP2)
Tight Junction
BA synthesis deficiency
PFIC2
PFIC3
PFIC4
PFIC1
FXR deficiency
gGT
Normal gGT
??
NISCH Syndrome
ARC syndrome & Myo5B deficiency