39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018
Sevrage de la Nutrition Entérale
Quelles modalités ?
Frédéric Gottrand
Lille
39 éme CONGRES ANNUEL du GFHGNP : DIJON 2018
Plan
Liens d’intérêt
1 Nutricia Research (projets recherche, conférence, consultant)
2 Nestlé (projets recherche, advisory board)
3 Fondation Roquette pour la santé (conseil scientifique)
1. Contexte
2. Méthodes de sevrage
3. Etats des lieux en France
4. Qui et comment sevrer?
Contexte
• La nutrition entérale (NE) a une part croissante dans la prise en charge de
pathologies chroniques en pédiatrie (digestives, neurologiques, ORL,
métaboliques, insuffisance d’organe…)
• NE prolongée : impact négatif sur capacité d’alimentation orale de l’enfant
(oralité alimentaire) : sonde, rythme, quantités
• Dans la pratique clinique : difficultés de sevrage
• Pas de recommandations de pratiques concernant le sevrage.
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Les mesures préventives sont essentielles !
Informer les parents et l’enfant dès l’instauration de la NE
Parler du sevrage tôt (s’il est envisageable)
Entretenir oralité : oralité plaisir, succion non nutritive, installation,
environnement des repas, pas de forçage…
Méthodes de sevrage
• Soutien psychologique (renforcement) (souvent associé aux autres)
• Sevrage progressif ambulatoire
• Sevrage rapide hospitalier
• Séjour thérapeutique « No Tube »/netcoaching
Gardiner AY, Fuller DG, Vuillermin PJ. Tube-weaning infants and children: a survey of Australian and international practice. J Paediatr Child Health. août 2014;50(8):626-31
GArdiner AY, Vuillermin PJ, Fuller DG. A descriptive comparison of approaches to paediatric tube weaning across five countries. Int J Speech Lang Pathol. 22 juin 2016;1-7.
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GArdiner AY, Vuillermin PJ, Fuller DG. A descriptive comparison of approaches to paediatric tube weaning across five
countries. Int J Speech Lang Pathol. 22 juin 2016;1-7.
Approches psycho-comportementales du sevrage
Traitement comportemental
• Étude randomisée
• 64 enfants âgés de 4 to 36 mois en
NE > 1mois avec troubles oralité
alimentaire
• Groupe nutrition : hopital de jour
1X/sem pendnat 7 sem avec
diététicienne
• Groupe comportement idem +
extinction
Benoit D, Wang EE, Zlotkin SH. Discontinuation of enterostomy tube feeding by
behavioral treatment in early childhood: a randomized controlled trial. J Pediatr. 2000
Oct;137(4):498-503
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Sevrage progressif ambulatoire
Charlotte M Wright, Kathryn H Smith and Jill Morrison. Withdrawing feeds from children on long term enteral
feeding: factors associated with success and failure. Arch Dis Child 2011;96:433–439.
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Sevrage progressif ambulatoire
Sevrage de la nutrition entérale chez l’enfant :
expérience du CHRU de Lille et recherche de
facteurs associés au succès Thèse K Le coeur
Sevrage rapide (induction de la faim)
• Sevrage rapide hospitalier (approche multidisciplinaire, réduction
calorique sur quelques jours pour provoquer la faim)
1,2,3
• Enfants dépendants de leur NE
• Séjour thérapeutique « No Tube » Clinique Autrichienne Graz,
4
:
• Séjour de 3 semaines
• Réduction rapide de NE (>50% sur quelques jours)
• Equipe multidisciplinaire: médecins, IDE, orthophoniste, psychologue,
kinésithérapeute, musicothérapeute, balnéothérapie, éducateurs, clowns.
• “Repas-jeu” sans forcing
=> Risques de perte de poids, dysrégulation glycémique et troubles
hydroélectrolytiques
1. Silverman AH, Kirby M, Clifford LM, Fischer E, Berlin KS, Rudolph CD, et al. Nutritional and psychosocial outcomes of gastrostomy tube-dependent children completing an
intensive inpatient behavioral treatment program. J Pediatr Gastroenterol Nutr. nov 2013;57(5):668-72
2. Hartdorff CM, Kneepkens CMF, Stok-Akerboom AM, van Dijk-Lokkart EM, Engels MAH, Kindermann A. Clinical tube weaning supported by hunger provocation in fully-tube-fed
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. avr 2015;60(4):538-43.
3. Mirete J, Thouvenin B, Malecot G, Le-Gouëz M, Chalouhi C, du Fraysseix C, Royer A, Leon A, Vachey C, Abadie V. A Program for Weaning Children from Enteral Feeding in a
General Pediatric Unit: How, for Whom, and with What Results? Front Pediatr. 2018 Jan 25;6:10.
4. Shalem T, Fradkin A, Dunitz-Scheer M, Sadeh-Kon T, Goz-Gulik T, Fishler Y, et al. Gastrostomy Tube Weaning and Treatment of Severe Selective Eating in Childhood: Experience in
Israel Using an Intensive Three Week Program. Isr Med Assoc J IMAJ. juin 2016;18(6):331-5
Sevrage rapide hospitalier
37 enfants sur période de 8 ans, retrospective
Age moyen 3 ans (+/-2)
30% anciens prematurés; 50% RCIU, 50% maladies neurologiques et
génétiques
Durée séjour sevrage : 11 jours (médiane, 8-19)
Succès 50% (arrêt NE <3 mois)
Perte poids moyenne = 2,7%. z-score BMI −0.18 au début sevrage, à sortie z-
score =−0.27, 2 ans plus tard (sevrés) -0.26
Facteurs associés au succès : fille (p = 0.0188), neurodeveloppement normal
(p = 0.0016), sonde nasogastrique (p = 0.0098), durée NE <2 ans (p =
0.0309).
Mirete J, Thouvenin B, Malecot G, Le-Gouëz M, Chalouhi C, du Fraysseix C, Royer A, Leon A, Vachey C, Abadie V. A Program for
Weaning Children from Enteral Feeding in a General Pediatric Unit: How, for Whom, and with What Results? Front Pediatr. 2018
Jan 25;6:10.
Sevrage rapide
hospitalier
- 22 enfants âgés de 9 à 24 mois dépendants de
la NE
- Randomisée cross-over
- intervention (programme multidisciplinaire
d’induction de la faim de 2 semaines) ou
contrôle (4 sem externe)
- Succès : 75% alimentation orale et prise de
poids à 6 mois
Hartdorff CM, Kneepkens CMF, Stok-Akerboom AM, van Dijk-Lokkart EM, Engels MAH, Kindermann A. Clinical tube weaning supported by hunger
provocation in fully-tube-fed children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. avr 2015;60(4):538-43.
Devenir après sevrage
77 enfants sevrés par programme,
suivis 1 an
Silverman AH, Kirby M, Clifford LM, Fischer E, Berlin KS, Rudolph CD, Noel RJ. Nutritional and psychosocial outcomes of gastrostomy tube-dependent children
completing an intensive inpatient behavioral treatment program. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Nov;57(5):668-72
Modèle de Graz (NoTube)
• Basé sur 2 principes : induire faim en réduisant progressivement le volume de NE +
renforcement autonomie de l’enfant (pyschodynamique)
• Interventions individuelles et en groupe au cours de séjours de 3 semaines
• L’enfant sollicité par des aliments divers petites quantités colorés et l’autonomie est
soutenue sans forçage alimentaire et avec le moins de directives possibles
Shalem T, Fradkin A, Dunitz-Scheer M, Sadeh-Kon T, Goz-Gulik T, Fishler Y, et al. Gastrostomy Tube Weaning and Treatment of Severe Selective Eating in
Childhood: Experience in Israel Using an Intensive Three Week Program. Isr Med Assoc J IMAJ. juin 2016;18(6):331-5
Modèle de Graz (NoTube)
• Résultats ?
• 36 enfants : sevrage complet pour 15 patients, partiel (réduction de 50%) pour 13 =
86% bons résultats. 22/24 (96%) restent totalement ou partiellement sevrés à 6 mois
(pas de poids). 1 seule complication (pneumopathie d’inhalation)
Shalem T, Fradkin A, Dunitz-Scheer M, Sadeh-Kon T, Goz-Gulik T, Fishler Y, et al. Gastrostomy Tube Weaning and Treatment of Severe Selective Eating in
Childhood: Experience in Israel Using an Intensive Three Week Program. Isr Med Assoc J IMAJ. juin 2016;18(6):331-5
Etat des lieux des pratiques professionnelles
de sevrage de nutrition entérale en pédiatrie
Etude épidémiologique, descriptive et transversale, 64 membres du GFHGNP
Auto-questionnaire, entre janvier et mars 2017
Mémoire DES pédiatrie K Lecoeur 2017
Etat des lieux des pratiques professionnelles
de sevrage de nutrition entérale en pédiatrie
• Modalités de sevrage: diminution progressive de la NE sur plusieurs
semaines ou mois (84%)
Mémoire DES pédiatrie K Lecoeur 2017
8. Gardiner AY, Vuillermin PJ, Fuller DG. A descriptive
comparison of approaches to paediatric tube weaning across
five countries. Int J Speech Lang Pathol. 22 juin 2016;1-7
Etat des lieux des pratiques professionnelles
de sevrage de nutrition entérale en pédiatrie
• 35 patients : NO TUBE
Mémoire DES pédiatrie K Lecoeur 2017
Données Fimatho CNAM : 17 enfants Français à Graz entre 2013-7
Le sevrage (toutes méthodes confondues) ça
marche !
Sharp WG, Volkert VM, Scahill L, McCracken CE,
McElhanon B. A Systematic Review and Meta-
Analysis of Intensive Multidisciplinary Intervention
for Pediatric Feeding Disorders: How Standard Is
the Standard of Care? J Pediatr. 2017 Feb;181:116-
124
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L’enfant est il sevrable ?
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Des critères très variables pour définir le sevrage
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Qui et Comment sevrer ?
Critères d’éligibilité au sevrage :
L’état nutritionnel est normal ou stabilisé
Pathologie non évolutive
Enfant peut manger
Les parents et l’enfant sont prêts
Sevrage en hospitalisation si :
- Echec de sevrage antérieur
- Sevrage ambulatoire en cours de durée >
1an
OU D’emblée si
- Enfant de plus de 5 ans
- Nutrition entérale de plus de 4 ans
Sevrage en ambulatoire
-Diminution rapide de NE sur 1 à 2
semaines
-Suivi diététique et médical (+++)
-Accompagnement orthophonique
renforcé pluri hebdomadaire
- Renforcement psychologique
-Diminution progressive de NE
-Suivi ambulatoire /1 mois
-Suivi diététique
-Suivi orthophoniste
-Suivi psychologique si besoin
Succès :
- Retrait de la sonde de nutrition
- Et perte de poids < 10%
- Et diminution de Zscore de P/A < 1DS à 6 mois
de l’arrêt de NE
Préparé/anticipé
Pluridisciplinaire
Individualisé
Dépend Parents
Et Ressources locales
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Groupe de travail sur le sevrage de la nutrition entérale – mars 2018
FIMATHO Filière nationale des maladies rares abdomino-thoraciques
• Audrey Barbet, chef de projet, Lille
• A Coussaert, chargée de mission, Lille
• M Gonzalez, chargée de mission, Lyon
B Dervaux, économiste de la santé , Lille
Gastropédiatres - pédiatres
Pr Frédéric Gottrand, Lille
Dr Laurent Michaud, Lille
Dr Irène Loras, Lyon
Dr Haude Clouzeau, Bordeaux
Dr Amandine Rubio, Grenoble
Dr Dominique Guimber, Lille
Dr Marc Bellaiche, Paris
Pr Véronique Abadie, Paris
Katia Lecoeur, interne de Pédiatrie
Paramédicaux
M Hanafi, psychologue, Lille
A Lecoufle, orthophoniste, Lille
A Vanmalleghem, dietéticienne, Lille
V Leblanc, psychologue, Paris
J Derycke, infirmière NPAD, Lille
Partenaires
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Etat des lieux général SNE - Questionnaire
Collecte des informations auprès des
gastropédiatres (62 réponses)
Etat des lieux approfondi - Visites
Etude nationale, rétrospective, observationnelle, multicentrique sur le
sevrage en France
• Cahier de recueil des données (K. Lecoeur, interne/Fimatho)
• Visites sur sites (Lille, Bordeaux, Grenoble, Lyon, Paris Robert Debré)
Octobre
2017
Recueil des
données du
centre de
Lille
Janvier/Mars
2017
Diffusion et
analyse des
questionnaires
Etat des Lieux
SNE
1 2
Juillet 2016
1ère réunion du
GT
réflexion et
actions à mener
4. Rédaction de recommandations
sur le SNE
Présentation des
résultats au congrès
GFHGNP Amiens -
Mars 2017
Juin 2017
Etude
approfondie
sur le SNE
Janvier 2018
Analyse des dossiers
lillois (K. Lecoeur)
Mars 2018
Recueil et
analyse des
données des
autres centres
1. Etat des lieux du sevrage
en France : questionnaire
sur les pratiques
professionnelles
2. Réalisation d’une étude
nationale, rétrospective,
observationnelle,
multicentrique sur le
sevrage
3. Réalisation d’une analyse
médico-économique du
coût du sevrage
