P. Tounian
Régulateurs de l'appétit et maigreur constitutionnelle
Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques
Hôpital Trousseau, Paris
INSERM 872 Nutriomique, Université Paris 6
Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)
Marie, 24 mois
• Antécédents
• Naissance à terme
• Maigreur chez la mère depuis sa petite enfance
• Depuis l'âge de 9 mois
• Mange bien un jour, puis très peu les 2-3 jours qui suivent
• Consomme beaucoup de lait (2
e
âge puis de croissance)
• Vomit en cas de forcing alimentaire
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Croissance staturo-pondérale régulière
Maigreur constitutionnelle ou "petit
mangeur"
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Caroline, 10 ans
• Antécédents
– Père: 65 kg, 175 cm
– Mère 49 kg, 160 cm, a toujours été maigre
• 10 ans, P=20kg, T=134cm
– Examen clinique normal
– Mange très peu
– Se trouve trop mince
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Croissance staturo-pondérale régulière
Bilan biologique normal
Maigreur constitutionnelle
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Pierre, 14 ans
• Antécédents
– Père: 55 kg, 178 cm
– Mère: 54 kg, 158 cm
• 14 ans, P=45kg, T=163cm
– Examen clinique normal
– Mange beaucoup, surtout une alimentation grasse et sucrée. N'aime
pas les fruits et légumes
– Aimerait grossir
– Croissance staturo-pondérale régulière
Maigreur constitutionnelle
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Comment poser le diagnostic de maigreur constitutionnelle ?
• Régularité de la croissance pondérale < -2DS ( anorexie mentale)
• Examen clinique normal
– pas de signes de dénutrition
– pas d'aménorrhée
• Bilan biologique normal (non indispensable):
– NFS, VS, CRP
– bilan hépatique
– urée, créatininémie
– TSH
– IgA antitransglutaminase
• Antécédent de maigreur constitutionnelle chez l’un des 2 parents (carnet de
santé) ++
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Il existe une prédisposition génétique à la maigreur
(n = 7078)
Whitaker et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2011
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Le pondérostat maintient le poids d'un individu à une
valeur de référence génétiquement déterminée
Sorties
PONDÉROSTAT
Entrées
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Le pondérostat s'oppose à la prise de poids en cas
de suralimentation
Roberts et al., JAMA 1994
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Ghréline
Balance énergétique
Dépense énergétique
Prise alimentaire
Mécanisme de la régulation du poids
Leptine
Insuline
Peptide YY
CCK
Amyline
Leibel et al., N Engl J Med 1995
Tounian et al., Clin Nutr 2003
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Il est impossible de faire grossir un maigre
constitutionnel
Avant suralimentation 1 mois après
suralimentation
1 mois après
alimentation ad libitum
Poids (kg) 44,6 ± 2,3 44,8 ± 2,3 44,2 ± 2,1
IMC 17,1 ± 0,3 17,1 ± 0,3 16,9 ± 0,2
DER (kJ/j) 4748 ± 209 4952 ± 205 4714 ± 167
DE activité physique (kJ/j) 6782 ± 720 8185 ± 1474 6117 ± 1088
8 jeunes femmes avec MC suralimentées (alimentation habituelle + 2640 kJ/j (630 kcal/j))
pendant 1 mois
Germain et al., Nutr Diabetes 2014
La plupart des enfants ayant une maigreur
constitutionnelle ont des ingesta adaptés à leur
corpulence, donc diminués
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Germain et al., Am J Clin Nutr 2007
Rapport PYY/ghréline
↑ ↑
Profil anorexigénique chez les MC
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Satiété per-prandiale plus rapidement atteinte
chez les MC
Galusca et al., Plos One 2015
Importants pics per-prandiaux de α-
MSH suivis d'une diminution rapide
Les MC mangent peu mais
souvent
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Le grignotage est plus fréquent chez les maigres que chez les gros
0 1 2 3 4
IMC 85
e
percentile 1.00 0.81 0.63 0.56 0.40
*Ajusté pour sexe, âge, ethnie, NSE, activité physique, sédentarité (télévision, ordinateur), tabagisme, essais antérieurs
de réduction pondérale
Risque relatif d'avoir un IMC > 85
e
percentile selon le nombre de repas inter-prandiaux (grignotage)
chez l'adolescent (n=5811)
Keast et al., Am J Clin Nutr 2010
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La dépense énergétique est adaptée à la corpulence
Maigres (n=14)
11,6 ± 1,7
-2,18 ± 1,08
4435 ± 755
Obèses (n=16)
12,3 ± 1,7
+4,18 ± 0,67
7060 ± 1225
Témoins (n=8)
13,2 ± 1,4
0,03 ± 0,34
5989 ± 888
Age (ans)
Zscore IMC (DS)
DER (KJ/j)
Tounian et al., Clin Nutr 2003
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Mais certains adolescents ayant une maigreur constitutionnelle
ont des ingesta normaux, voire augmentés
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Maigreurs constitutionnelles ayant des ingesta normaux ou augmentés : rôle des petits
mouvements permanents (fidgeting)
Germain et al., Nutr Diabetes 2014
19
Petits mouvements permanents (fidgeting)
20
Petits mouvements permanents (fidgeting)
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Maigreurs constitutionnelles ayant des ingesta normaux ou augmentés : rôle du
tissu adipeux brun
Mesure de l’activité du TAB (18-FDG) chez
7 maigres, 7 AM et 24 normopondéraux
Présence de TAB chez 7 maigres (100 %),
O Am et 3 normopondéraux (12 %)
Corrélation entre l’activité du TAB et la
DER rapportée à la MM chez les maigres
Pasanisi et al., JCEM 2013
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Le tissu adipeux brun est plus présent chez les
maigres
Lichtenbelt et al., N Engl J Med 2009 Cypess et al., N Engl J Med 2009
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Ingesta et dépense énergétique chez les maigres
constitutionnels
• Maigres avec ingesta faibles
• DE diminuée adaptée
• Maigres avec ingesta normaux ou augmentés
• DE augmentée
• petits mouvements permanents (fidgeting) et/ou augmentation de l’activité du
tissu adipeux brun
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Diminution de la densité minérale osseuse chez les jeunes femmes avec
maigreur constitutionnelle
Galusca et al., JCEM 2008
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CAT devant une maigreur constitutionnelle
• Rassurer les parents :
• l'enfant est génétiquement programmé pour être mince et le rester
• ce n’est pas une anorexie mentale, ni une maladie !
• Vérifier et éventuellement corriger l’équilibre alimentaire (Fer, Ca, AGE,
fruits/légumes)
• Ne jamais enrichir l'alimentation ++
• Ne pas oublier la supplémentation en vitamine D
• Conseils aux parents :
• éviter tout forcing alimentaire global (énergie ingérée) ou sélectif (fruits/légumes)
• mettre de petites quantités dans l'assiette
• éviter tout laxisme diététique
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